- Duygudurum Bozuklukları

Duygudurum Bozuklukları

Duygudurum Bozuklukları
 

Neredeyse 2500 yıldan beri insanlığın en sık görülen hastalıkları arasında tanımlana gelmiş olmasına rağmen, duygudurum bozuklukları ancak yakın zamanlarda önemli bir halk sağlığı olarak değerlendirmeye başlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) dünya çapında en acil sağlık sorunlarını sıraladığı listesinde depresyonu dördüncü sıraya koymuştur.

Her beş kadından ve her on erkekten biri yaşamının herhangi bir döneminde depresif bozukluklara yakalanmaktadır. Mani ya da hipomani nöbetleriyle dönüşümlü olarak giden depresif dönemler bipolar bozukluklar (iki uçlu duygudurum bozukluğu) başlığı altında incelenmektedir. Bipolar bozukluğunun genel nüfus içinde görülme sıklığı %1 olduğu şeklindeki klasik bilgi gün geçtikçe daha çok sorgulanmakta, günümüzde bu gruptaki bozuklukların genel nüfusun %5’inde ve bütün depresyonlar içinde %50’lere kadar yükselebilen oranlarda görüldüğüne dair ikna edici veriler bulunmaktadır.

Duygudurum bozukluğu olan pek çok kişide işlev kayıpları bulunmaktadır ve özkıyım (suisid) oranları da genç ve ileri yaşlardaki erkeklerde daha fazla olmak üzere yüksektir. Depresif bozukluklar kadınlarda daha sık görülmesine rağmen özkıyım sonucu ölen erkeklerin sayısı kadınlardan daha fazladır. Depresyondaki kişilerin yarıya yakınında hastalık geç başlangıçlı diyabette olduğu gibi yıllarca fark edilememekte ya da yetersiz şekilde kontrol edilmektedir. Erken tanı ve tedavi başlangıcı bu tür komplikasyonları minimuma indirmektedir.

Major Depresif Bozukluk ve Bipolar Bozukluk

Major depresif bozukluk en sık görülen duygudurum bozukluğudur. Tek bir nöbet ya da yineleyici nöbetler şeklinde görülebilir. Tek nöbetle giden tipinde gidiş uzun bir süreç gösterebilir (iki yıla kadar ya da daha fazla uzayabilir). Çoğu hastada akut dönemlerin seyri iyi olsa da majör depresif bozukluk geçiren üç hastadan birinde yinelemeler yaşam boyu sürer ve nöbetler arasındaki dönemlerde çeşitli derecelerde kalıntı belirtiler bulunur.

Bipolar bozuklukta (iki uçlu duygudurum bozukluğu) en az bir tane hipomanik, manik ya da karma dönem vardır. Karma dönemde depresif ve hipomanik ya da manik belirtiler bir arada görülür. Hastaların küçük bir bölümünde sadece manik dönemler görülürken çoğu hastada her iki uçtan nöbette görülmektedir. Mani erkeklerde, depresyon ve karma dönemler kadınlarda daha çok görülür.

Distimi ve Siklotimi

Klinikte majör depresif dönemler genellikle hafif, aralıklı ve uzamış bir seyir gösteren ve distimik bozukluk adı verilen bir alt yapı üzerinde gelişirler. Bunun gibi bipolar bozuklukların (iki uçlu duygu durum bozukluğu) çoğu özellikle de daha hafif türlerin, siklotimik bir alt yapı üzerinde gelişen iki evreli ve birbirini izleyen sayısız hipomani ve depresyon döneminin görüldüğü duygudurum bozukluğu dönemleridir. Bu eşik altı durumlar hastalar ve ailelerini yaşamlarını olumsuz bir biçimde etkileyebilecek postaffektif patolojik kişilik gelişimleri ve kişiler arası sorunlar için verimli bir alan oluşturuyor gibi görünmektedirler. Bu tür birçok hastaya sınırda (borderline) kişilik bozukluğu tanısı konmakta bu da ne yazık ki psikopatolojinin altta yatan nedenlerinin gözden kaçırılmasına neden olmaktadır.

Eski Yunan ve Roma’daki Tanımlar

Bugün duygudurum bozuklukları hakkında bildiklerimizin çoğu melankoli ve mani terimlerini ilk kez kullanan ve bunların birbiriyle ilişkisine işaret eden eski Yunan ve Roma’lılar tarafından tanımlanmıştır.

Melankoli: Hipokrat (MÖ 460-357) melankoliyi ‘Kara safra’ iştahsızlık, ümitsizlik, uykusuzluk, çabuk sinirlenme ve huzursuzluk hali olarak tanımlamıştır. Yunan hekimler hastalığın melankolik bir mizaç temelinde ortaya çıktığını ve Satürn gezegeninin etkisiyle dalaktan salgılanan kara safranın beyni etkilemesinin duygudurumda kararmaya yol açtığına inanmışlardır.

Galen’e göre melankoli ‘korku ve depresyon, hayattan memnun olmama ve tüm insanlardan nefret etme’ hali olarak gösteriyordu.

Depresyonun Çağdaş Modelleri

Klasik dönemlerden 20.yy başlarına kadar geçen dönemde duygudurum bozuklukları ile ilgili anlayış doğaüstü açıklamalardan doğal açıklamalara; indirgeyici üniter teorilerden çoğulcu teorilere; ve dualizmden psikobiyolojiye kaymıştır. Bu kavramsal gelişmeler bilinirse duygudurum bozuklukları konusunda 20.yy sonlarında geliştirilen teorileri incelemek için yararlı bir temel oluşturacaktır. Birbiriyle rekabet eden teorik bakış açılarının türettiği yeni yaklaşımlar duygudurum bozukluklarının, özellikle de depresif bozuklukların farklı yönlerini anlamak için modeller üretmişlerdir.

Saldırganlığın İçe Yönelmesi Modeli

Bu modele göre depresyon öldürücü enerjinin iletilmesinin bir epifenomeni, zihnin kapalı hidrolik boşluğunda gelişen bir tepkimedir. Freud’un erken dönemdeki yazıları da buna çok benzer bir biçimde anksiyetenin engellenmiş cinsel libidonun biçim değiştirmesiyle ortaya çıktığını öne sürmektedir.

Emosyonel davranışların organizmanın dışında gelişen günlük olayların etkilerine karşı göreceli olarak geçirimsiz bir psikenin sınırları içinde, birbirine zıt güçlerin mücadele ettiği bir alan olarak kavramsallaştırılması, saldırganlığın içe yönelmesi modelinin ve hatta belki de psikanalizin en önemli sorunlarından biridir. Modern psikanalitik düşüncede anksiyetenin cinsel enerjinin dönüşümünden ortaya çıktığı görüşü terk edilmiş olsa da değiştirilmiş bir yorum olan saldırganlığın içe yönelmesi modeli klinik kavramsallaştırmada günümüzde hala kullanılmaya devam etmektedir. Bununla birlikte klinik pratikte düşmanca tutum sergileyen pek çok depresif hastada görülmektedir ve pek çok hastada klinik düzelmeye saldırganlıkta artma değil azalma eşlik etmektedir.

Nesne Kaybı ve Depresyon

Nesne kaybı ifadesiyle anlatılmak istenen, bağlanılmış önemli nesnelerle yaşanan örseleyici ayrılıklardır. Ayrılığın depresyon yaratıcı etkisi klinik derecelendirmeyi yapan kişinin keyfi ve nesnel olarak olaya atfettiği ağırlıkta değil, ayrılığın o kişi için sahip olduğu sembolik anlamdadır. Londralı psikiyatr Eugene Paykel’in tanımladığı sevgi kaybı, yas ve sosyal alandaki diğer kayıplar günümüzde pratikte ve araştırmalarda en çok kullanılan kavramlardır.

Aşk melankolisi antik çağlardan beri tanımlana gelmiş olmasına rağmen bu iki duygulanım durumu ilk kez 1917’de Freud’un Yas ve Melankoli adlı çalışmasında karşılaştırılmıştır. Son verilere göre erişkinlerin %10’dan ve çocukların %20’den fazlasında yastan patolojik depresyona geçiş söz konusu olmaktır. Bu sayılar geçişin daha çok duygudurum bozukluklarına yatkınlığı olan kişilerde görüldüğüne işaret etmektedir.

Londra’daki Tavistock Kliniği’nden John Bowlby çocuğun gelişimi sırasında anne ya da anne yerine geçen kişilerle kurduğu bağlar üzerinde geniş kapsamlı klinik çalışmalar yürütmüştür. Bu bağların yaşamın ileriki yıllarında başka sevgi nesneleri ile kurulacak bağların öncülü olduğu kabul edilmektedir. Erişkinlerde belirti gelişimi konusunda pek çok psikanalitik açıklama olduğu gibi, nesne kaybı modeli de iki basamaklı bir varsayım modeli olarak formüle edilmiştir; erken dönemde sevgi bağlarının kopması sonucunda gelişen depresyon davranışsal yatkınlık ve erişkinlikte yaşanan kayıpların çocukluktaki örseleyici kaybı yeniden canlandırarak depresif dönemleri presipite etmesi. Depresif tepkilerin ortaya çıkmasında yakın zamanda yaşanan ayrılıkların oynadığı rol, gelişimsel nesne kayıpları sonucu oluşan hipotetik duyarlılaşmaya kıyasla daha sağlam klinik kayıtlara dayanmaktadır. Bunun farkına varan Bowlby erken dönemdeki yoksunluğa bağlı olarak çocuklukta gelişen duyarlılaşmanın, erişkin yaşamdaki psikopatolojik durumlar için yatkınlık yarattığını kabul etmiştir.

Kendilik Değerinin Kaybı ve Depresyon

Depresyonun kaynağının egonun ulaşılamaz amaç ve ideallerden vazgeçememesi olduğu iddia edilmektedir. Bu model daha da ileri giderek depresyondaki hastanın kendilik değerini zedeleyen narsisistik yaralanmayı egonun içselleştirdiği değerleri zorla kabul ettirmesine bağlanmıştır ve nedenin idden kaynaklanan yok edici enerjinin içe dönmesine bağlı gelişen hidrolik etki olmadığını öne sürmektedir. Egonun temelleri sosyal ve kültürel gerçeklikte olduğu için, kendilik değerindeki kaybın nedeni güç, statü, rol, kimlik, değerler ya da var olmanın amacı gibi konulardaki sembolik kayıplarda olabilir. Depresyonun formülasyonları arasında ardından gelen psikolojik teori ve araştırmaların kullanımına daha sınanabilir bir model sunma konusundaki ilk girişimlerden biridir.

Bilişsel Model

Bilişsel modeli geliştiren Aaron Beck, olumsuz çizgideki düşüncelerin klinik depresyonun işareti olduğunu öne sürmüştür. (örn. kişinin kendini çaresiz, değersiz yada işe yaramaz görmesi). Sonuçta bilişsel üçleme bağlamında depresyonu yeniden tanımlamıştır. Buna göre hastalar kendilerini çaresiz hissetmekte, çoğu olayı kendine karşı olarak yorumlamakta ve gelecekten umudu kesmektedirler. Bilişsel modelin teorideki öneminin nedeni depresyonun ego psikolojik ve davranışsal modelleri arasında oluşturduğu kavramsal köprüdür. Bunun yanı sıra olumsuz atıf biçimlerini değiştirmeye ve hastanın gelecekte içine düşmesi olası olumsuz düşünce, umutsuzluk ve depresyona karşı hastayı güçlendirmeyi amaçlayan yeni ve geniş kabul gören bir psikoterapi sisteminin gelişmesine yol açmıştır.

 

Öğrenilmiş Çaresizlik Modeli

Öğrenilmiş çaresizlik modeli bazı yönlerden bilişsel modelin deneysel bir benzeridir. Bu modele göre depresif duruş, kişinin istemediği birtakım olayları sonlandırmayı başaramadığı geçmiş yaşantılardan öğrenilmiştir. Model köpeklerde yapılan deneye dayanmaktadır. Bu deneylerde köpeklerin hoşa gitmeyen elektrik şokundan kaçmaları engellenmiş ve sonunda köpekler bu uyarandan kaçmak için hiçbir çaba göstermemeye başlamışlardır. 

Öğrenilmiş çaresizlik genel bir paradigmadır ve depresyondan daha geniş kapsamlı bir zihinsel eğilimi kapsamaktadır. Bu nedenle sosyal olarak güçsüz hissetme, spor karşılaşmalarında yenilme ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu gibi farklı durumların anlaşılmasında potansiyel önemi bulunmaktadır. Buna ek olarak geçmişte yaşanan olaylar sonucunda pasiflik, hostilite eksikliği ve kendini suçlama gibi depresif fenomenlerle bağlantılı bir kişilik kümesi şekillenebilir. Öğrenilmiş çaresizlik sayesinde depresif bozuklukların klinik fenomenolojisiyle kişisel öykü arasında akla yakın bağlantılar kurulabilmektedir. Depresyon ve depresyonla bağlantılı psikopatolojik durumları iyileştirmeyi amaçlayan terapötik öngörüler kontrol edilmeyen durumlarla ilgili beklenti ve olumsuz atıflarda bulunma tarzını değiştirmeye yönelik yeni bilişsel stratejiler üzerinde durulmaktadır. Bunlar klinik bozukluklar ele alınırken deneysel paradigmalardan elde edilen bilgilerin nasıl verimli bir şekilde birleştirilebileceğini göstermektedir.

Kalıtım

Elimizdeki verilere göre iki uçlu bozukluk ve yineleyici depresif bozuklukların ortaya çıkışında kalıtım önemli bir rol oynamaktadır. Depresif kalıtım stresle başa çıkmada bozukluk olarak ve iki uçlu kalıtımda duygulanımda düzensizlik (siklotimi) olarak tercüme edilebilir. Bunlar yaşam olayları karşısında aşırı ya da az tepki vermeyi, sirkadiyen olayları ve biyolojik stresörleri de içermektedir.

Gelişimsel Yatkınlık

Duygudurum bozukluğu olan ana babalar genellikle ayrılıklar, boşanma ve özkıyımla sonuçlanabilecek sorunlar yaşarlar. Kalıtımın duygudurum bozukluğuna yatkınlığı olan bir çocuğun nasıl bir ortamda doğacağını belirlediği söylenebilir. Duygudurum bozukluğu oluşumunda özgül bir yeri bulunmasa da gelişimsel nesne kayıpları hastalığın ifade edilmesini düzenliyor olabilir. Bunu tahminen daha erken başlangıca, daha ciddi ataklara neden olarak kişilik bozukluğu ve özkıyım girişiminde bulunma olasılığını artırarak yapar.

Yaşam Olayları

Çevresel olumsuzlukla karşılaşan pek çok bireyde klinik depresyon gelişmemektedir. Olumsuz yaşam olayları öncelikle duygulanımsal yatkınlığı olanlarda patogenetik bir rol oynuyor gibi görünmektedir. Olumsuz yaşam olaylarıyla maninin bağlantısı konusundaki kanıtlar ise daha az ikna edicidir. Büyük olasılıkla klinik ataklar öncesinde var olan mizaçsal dengesizlik stresli yaşam olaylarını tetiklemektedir. Gergin bir mizacı olan kişilerin yaşamlarında kişiler arası kayıplar sıktır. Buna bağlı olarak ortaya çıkan uyarılmışlık hali uykusuzluksa hem depresif hem de manik durumları tetikleyebilir.

Peter McGuffin ve ekibinin yakın zamanda bir çalışma sonucunda, hastalığa yatkınlığı olan bireylerin yaşamlarında kalıtımın yarattığı çevresel olumsuzluklarda depresyona neden olan bir mekanizma olabileceği gündeme gelmiştir. Çevresel olumsuzlukların nedeni ne olursa olsun ortak klinik deneyimlere göre klinik depresyonda kayıplar önemli hatta merkezi bir temadır. Erişkin dönemde yaşanan nesne kayıplarının etkisini düzenleyen değişkenler; aynı anda yaşanan diğer yaşam olayları, yaşam biçiminde meydana gelen değişiklikler, kişiler arası desteğin olmaması, sosyal becerilerdeki yetersizlikler ve yaşanan kaybın sembolik anlamıdır.

Cinsiyet

Hem klinik hem de epidemiyolojik çalışmalar kadınların duygudurum bozuklukları açısından yüksek risk altında olduğu konusunda fikir birliği içindedir. Kadın beynindeki monoamin oksidaz enzimi daha yüksektir ve kadınların tiroidleri de daha düzensiz çalışır. Bunlara ek olarak doğum sonrası depresyonların gelişiminde duygulanımdaki dengesizliğin premenstruel dönemde artmasında ve steroid yapıdaki doğum kontrol haplarının depresan etkilerine duyarlılıkta östrojen düzeylerindeki düşüklük ve progesteron düzeylerindeki yüksekliğin sorumlu olduğu öne sürülmektedir. Yapılan son çalışmalar menapoza girerken gelişen depresyonlarda östradiolün rolüne de işaret etmektedir.     

Tablo 1:Duygudurum bozukluklarının bütünleştirici patogenetik modeli.

Major Depresyonun sıklığı ve yaygınlığı üzerine yapılan çalışmalardan elde edilen en tutarlı bulgu kadınlarda yaklaşık olarak 2 kat daha fazla görülmesidir. Tek uçlu depresyona zıt olarak iki uçlu bozuklukta cinsiyet oranı yaklaşık olarak 1/1’dir.

Yaş

Tek uçlu majör depresif dönemin ortalama başlangıç yaşı sıklıkla 30-35’dir. Depresyon için genetik yatkınlık yaşla azalır. Bununla birlikte sosyal stresörler genç bireylerde yaşlılara göre daha önemli gibi görünmektedir. Diğer taraftan izolasyon, kişilerarası iletişim kaybı, tıbbi hastalıklar ve düşkünlük ileri yaş depresyonu gelişmesinde önemli bir rol oynar.

İki uçlu bozuklukta başlangıç yaşı en yaygın 20 yaş civarıdır ve tek uçlu depresyondan belirgin bir biçimde düşüktür. Olguların yarısından çoğunda başlangıç geç ergenlik döneminde olmak üzere 20 yaşından öncedir. Bunun tersine maninin ilk olarak yaşlılıkta ortaya çıkması çok nadirdir. Postpartum (doğum sonrası) depresyon hastalarının çoğu iki uçlu bozukluğa sahiptir. Tek uçlu depresyon gibi duygudurum bozukluğu yönünden pozitif aile öyküsüne sahip iki uçlu olgularda hastalığın başlangıcı belirgin bir biçimde erkendir.

Medeni Durum

Bekar olmak, boşanmak ya da ayrılmak depresyon için risk faktörü olabilir ya da olumsuz yaşam olaylarının sonuçları depresif veya manik tabloya neden olabilir. Bekar kadınlarda evlilere göre daha düşük depresyon oranları mevcuttur fakat erkekler için bu durum tersidir. Major depresif dönem riski tüm yaşlar için yakın dönemde dul kalmış bireyler arasında çok yüksektir; fakat yaşlılarda özellikle yüksektir.

Mevsimsel Faktörler

Tekrarlayan major duygudurum bozukluğu hastalarının 2/3’ünden fazlasının bireysel olarak düzensiz mevsimsel ortaya çıkış gösterdiği gerçeğine rağmen istatistiksel olarak ilkbahar ve sonbahar depresyon için, yaz ise mani için artış gösterme zamanıdır.