- Travma ve Stres Etkenleri ile İlişkili Bozukluklar

Uzm. Dr. Turan Çetin

Travma ve Stres Etkenleri ile İlişkili Bozukluklar

Travma ve Stres Etkenleri ile İlişkili Bozukluklar

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)

‘Bay F. psikiyatrik değerlendirilmesi yapılmadan yaklaşık altı hafta önce geçirdiği otomobil kazasından sonra gelişen yakınmaları için tedavi arayışı içindeydi. Bir sabah işe doğru arabasıyla giderken, buzlu yolda arabasının kontrolünü kaybetti. Arabası gelen trafik yönüne doğru kaydı, başka bir arabaya çarptı ve sonra da yanındaki bir yayaya çarptı. Arabanın kapısının kesilip Bay F’nin kurtarılmasına kadar geçen 3 saatte Bay F arabada sıkışmış olarak kaldı. Olaydan sonra Bay F, kazaya ilişkin sık olarak girici düşünceler, kabuslar ve yayaya doğru giden arabanın görüntülerini yaşadığını belirtti. İşe gidiş yolunu değiştiren Bay F, uykuya dalmakta güçlük, konsantrasyonda güçlük ve özellikle araba kullanırken çevresine artmış bir yoğunlaşmasının olduğundan yakındı’. 

TSSB, çok şiddetli bir ruhsal stres veya travmadan sonra ortaya çıkar. Ruhsal travma kişinin veya yakınlarının fiziksel bütünlüğünü tehdit eden, insanın deneyim sınırları dışındaki olaylara verdiği yoğun korku, dehşet ve çaresizlik olarak tanımlanır.

Ruhsal travma, doğal afetler ve trafik kazaları gibi kasıtlı olmayan travmatik olayların yanı sıra, cinsel taciz, tecavüz, terörist saldırılar, işkence gibi insan eliyle gerçekleştirilen travmatik olayları da kapsamaktadır. TSSB ile en yakından ilişkili travmatik olaylar, saldırıya veya tecavüze uğrama, yaralanma, kaza geçirme, birinin öldürüldüğüne veya yaralandığına tanık olma, doğal afet yaşama, ölümcül bir hastalık tanısı konulması ve yakını kaybetme veya yakınının başına gelen travmatik bir olayı öğrenmek olarak sıralanmaktadır.

Travmatik olaylar sonrası akut stres tepkileri yaygın olarak gözlenir ve bu tepkiler genellikle olayı takip eden 1 ay içinde azalır. Ancak öznel deneyimin yoğunluğu ve şiddeti akut tepkilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırmakla birlikte psikopatolojinin süreğenleşmesini de etkilemektedir. TSSB, travmatik olayın doğası ve şiddeti, kişilik, baş etme mekanizmaları, inanç sistemleri ve atıf biçimleri travmatik olay sonrası içinde bulunulan çevre, sosyal destek sistemleri gibi pek çok etmenin etkileşimi sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (Örselenme Sonrası Gerginlik) DSM-5 Tanı Kriterleri;

  1. Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), geçek ya da göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma:
  1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama.
  2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (tanıklık etme)
  3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmalıdır.
  4. Örseleyici olay(lar)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde yada aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan kalıntılarını toplayan ilk kişiler)
  1. Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan, örseleyici olaylara ilişkin, istenç dışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin (ya da daha çoğunun) varlığı:
  1. Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları
  2. İçeriği ve/veya duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici sıkıntı veren düşler
  3. Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüşler)
  4. Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama.
  5. Örseleyici olay(lar)ın simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme.
  1. Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin birlikte olmasıyla belirli, örseleyici olaylardan sonra ortaya çıkan, örseleyic olay(lar)a ilişkin uyaranlardan sürekli bir biçimde kaçınma:
  1. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.
  2. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, etkinlikle, konuşmalar) kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları.
  1. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) olmasıyla belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olması:
  1. Örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle unutkanlık çözülmesine (dissosiyatif amnezi) bağlıdır ve baş yaralanması, alkol ya da madde kullanımına bağlı değildir.
  2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ya da beklentiler (örn. ‘ben kötüyüm’, ‘kimseye güvenilmez’, ‘dünya tümüyle tehlikeli bir yerdir’)
  3. Örseleyici olay(lar)ın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak, kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik gösteren, çarpık bilişler.
  4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum (örn. korku, dehşet, öfke, suçluluk ya da utanç).
  5. Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azalma
  6. Başkalarından kopma ya da başkalarına yabancılaşma duyguları.
  7. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama.
  1. Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde belirgin değişiklikler olması:
  1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları
  2. Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlar bulunma.
  3. Her an tetikte olma
  4. Abartılı irkilme tepkisi gösterme
  5. Odaklanma güçlükleri
  6. Uyku bozukluğu (uykuya dalma/sürdürmede güçlük)
  7. Bu bozukluğun süresi bir aydan daha uzundur.
  8. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
  9. Bu bozukluk bir maddenin/ilacın/başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Epidemiyoloji

Travmatik olay sonucu gelişen ruhsal sorunlar bakımından cinsiyetler arasında farklılıklar vardır. Kadınlarda TSSB görülme riski erkeklere göre iki kat fazladır. Travmatik olaylarda, kadınların tehdit altında hissetme algısının erkeklerden daha yoğun olduğu saptanmıştır. Deprem gibi doğal afetten bir gün sonra kadınların travmatik stres belirtileri erkeklerden daha fazla bulunmuştur. Ayrıca, kadınların depremin sürekli devam edeceğine ilişkin kabulleri daha fazladır. Cinsel travmalarda öznel yanıt açısından kadın ve erkek arasında belirgin bir fark olmadığı öne sürülmektedir. Doğal afetler sonrası TSSB yaygınlığı, genel olarak insan eliyle yapılan travmalardan daha düşüktür. İşkence ve tecavüz gibi insan eliyle kasıtlı olarak gerçekleştirilen travmatik olayların TSSB gelişimini kolaylaştırdığı bilinmektedir. Doğal afetler gibi travmatik olaylar, genellikle toplumda travma mağdurları ve kahraman kurtarıcılara karşı çok empatik bir tepki doğururken, tecavüz, işkence gibi bazı travmatik olaylarda aynı empatik yaklaşım ve sosyal destek görülmeyebilir. Bu olaylar kişiyi çok yalnızlaştıran, toplumdan uzaklaştıran deneyimler olabilir ve kişinin yardım alma olasılıklarını azaltabilir.

Risk Etmenleri

Travma ve stres;

  • Travmatik olayın şiddeti, özellikle yaşama tehdit, fiziksel yaralanma ve kayıpların yoğunluğu
  • Travmatik olayın süreğen olması
  • Basın yayın aracılığıyla travmatik görüntülere maruz kalmak
  • İnsan eliyle yaratılan travmatik olaylar
  • Travma sırasında yaşanılan belirtilerin niteliği ve şiddeti
  • Travmaya karşı verilen öznel yanıt
  • Travmatize olmuş bir toplumun üyesi olmak
  • Akut veya süreğen ikincil stresler

Kişisel Özellikler;

  • Kadın cinsiyet
  • Bekar, dul ya da boşanmış olmak
  • Orta yaş yetişkinlik (40-60 yaş)
  • Azınlık üyesi olmak
  • Yoksulluk veya düşük sosyoekonomik düzey
  • Düşük eğitim düzeyi
  • Kişisel veya ailesel psikiyatrik hastalık öyküsü
  • Çocukluk çağı ruhsal travmaları
  • Dayanıklılık
  • Bazı kişilik özellikleri (içe dönüklük ve dışsal kontrol odağının yüksel olması gibi)
  • Öfke, suçluluk gibi psikolojik etkenler
  • İşlevsel olmayan başa çıkma çabaları

Çevresel Etkenler/Kaynaklar;

  • Tıbbi, psikolojik ve sosyal yardım servislerine ulaşımın yetersizliği
  • Sosyal kaynakların ve desteğin azlığı
  • Az gelişmişi/gelişmekte olan bir ülkede yaşamak

Doğal afetler, her ne kadar doğal olaylardan kaynaklansa da, afetlerdeki yıkımın ve sonraki süreçteki koşullarda insan etkisinin payı her zaman bulunmaktadır ve bu pay gelişmekte olan ülkelerde daha büyüktür. Travmatik olaya doğrudan maruz kalan bireylerde, tanık olan bireylerden daha yüksek oranlarda TSSB görülür. Ayrıca travmatik olay sonrasında medya yayınları aracılığıyla olayların görüntü ve seslere daha çok maruz kalan kişilerin TSSB geliştirme riski daha fazladır.

Travmatik olay sırasında meydana gelen dissosiyasyon (çözülme) TSSB gelişiminde yordayıcı etmenlerdir. Buna karşın travmatik olay sırasında yaşanan bilinç kaybı TSSB gelişimi açısından koruyucudur. Psikiyatrik öyküsü olan kişilerde travmatik olayın şiddeti azda olsa dahi TSSB gelişebilmektedir. Stresörün etkisi arttıkça önceki psikiyatrik bozuklukların etkisi azalmaktadır. Bir diğer değişle, çok şiddetli travmatik olaylarda, kişinin travma öncesi psikiyatrik hastalığı olsun olmasın, TSSB gelişebilmektedir.

TSSB’de eştanı görülmesi oldukça yaygın bir sorundur. Olguların yaklaşık %40-80’inde başka bir ruhsal hastalığa rastlanmaktadır. En sık rastlanılan eş tanı depresyondur. Depresyon aynı zamanda TSSB sonucu da gelişebilmektedir. TSSB hastalarında madde kötüye kullanımı, genellikle rahatsız edici ve yüksek uyarılmışlığa karşı bir baş etme mekanizması olarak gelişebilmektedir. Bu faktörler aynı zamanda TSSB’nin gelişmesi ve süreğenleşmesini artıran ve işlevselliği bozan risk etmenleri olarak da görülmektedir. Diğer psikiyatrik sendromlar tedavi edildiğinde TSSB belirtilerinin yoğunluğu azalmaktadır. Diğer en sık görülen birincil ek tanı somatoform bozukluklardır.

TSSB ile birlikte görülen diğer bir grup şikayetler, sosyal, toplumsal, ekonomik, mesleki, fiziksel ve psikolojik alanlardaki işlevsellik kaybıdır. Çalışmalar, TSSB’si olan kişilerin travma sonrası işsizlik, gelir yetersizliği, sosyal ilişki ve evlilik sorunları gibi alanlarda diğer gruplara göre daha olumsuz durumda olduklarını göstermektedir. 

Klinik Gidiş

TSSB süreğen ve yeti yitimine yol açabilen bir hastalıktır. TSSB’de iyileşme süresi ortalama 25 ayken, 60 ay sonunda kişilerin 1/3’ünün hala tanı ölçütlerini karşıladığı saptanmıştır. Savaş travmasıyla ilişkili TSSB’nin çok uzun yıllar sonra dahi ortalama %50 oranlarında devam ettiğine dair çalışmalar bulunmaktadır. İnsan eliyle oluşturulmuş travmaların süreğenleşme olasılığının daha yüksek olduğu, travmatik olay sonrası oluşan öfke, uyarılmışlık ve düşmanca duyguların azalmaktan öte süreklilik kazanabildiği veya kötüleşebildiği belirtilmiştir. Olay sırasında oluşan şok ve korku gibi tepkilerin şiddeti, belirtilerin süreğenleşmesi veya alevlenmesi üzerinde rol oynar. Sendromun 3 aydan uzun sürmesi süreğenleşmeyi kolaylaştıran bir durumdur. Belirtiler travmatik olaydan sonraki 6 ay içinde başladığı zaman, gidiş geç başlangıçlı TSSB’ye göre daha iyidir. Ayrıca hastanın olay öncesi ruhsal yapısı dengeli ise ve yeterli derecede sosyal desteğe sahipse genellikle iyidir. Eşlik eden tıbbi, psikiyatrik ya da madde kullanımıyla ilişkili hastalıklarda gidişi olumsuz yönde etkiler. Aile bireylerinden ayrı kalma, ailenin dağılması, maddi kayıplar, ev ve benzeri kaynakların kaybı, yaşam koşullarının bozulması, işsizlik, yardım ve sağlık hizmetlerinin aksaması, temel yaşam gereksinimlerinin kaybı gibi travma sonrası döneme ilişkin etkenler, belirtilerin süreğenleşmesi ya da alevlenmesi üzerinde etkilidir.

Bilişsel Davranışçı Tedavi Uygulamaları (BDT):

BDT Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nun tedavisinde en yaygın kullanılan yöntemlerdendir. Bu yaklaşımın temel aldığı temel kuramlar TSSB beliritlerinin gelişmesini ve sürmesini açıklamaya çalışır. Bunlar, travmanın insan üzerinde bıraktığı etkilerin anlaşılması kadar, değerlendirme ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine de olanak sağlar.

TSSB’nin BDT uygulamarında üç temel yaklaşım öne çıkar;

  1. Gerçek yaşamda ve imgesel alıştırma: Anksiyeteyi canlandırmayı ve alışmayı sağlamayı amaçlar.
  2. Bilişsel yeniden yapılanma: İşlevsel olmayan düşünce, inanç ve atıfları değiştirmeyi amaçlar
  3. Aksiyeteyi azaltma yöntemleri: Anksiyete ve diğer belirtilerin azaltılabilmesi için kullanılan çeşitli başa çıkma teknikleri konusunda kişiyi eğitme esasına dayanır. 

Psikiyatrist Dr. Turan Çetin, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, ( Ayrıca Post Travmatik Stres Bozukluğu, TSSB ve ya PTSD olarak da bilinir) tedavisinde yılların getirdiği deneyim ve binlerce başarılı tedavi geçmişiyle Kadıköy Suadiye Bağdat Caddesindeki muayenesinde hizmet vermektedir.