- Uyku Bozuklukları

Uzm. Dr. Turan Çetin

Uyku Bozuklukları

Uyku Bozuklukları

UYKU BOZUKLUKLARI

Sağlıklı Uyku

Yirminci yüzyılın ortalarına kadar uyku pasif bir dönem olarak tanımlanmıştır. Uyanıklık, santral sinir sisteminin (SSS) aktif olarak uyarılmışlığı ile ilişkilendirilirken, uyku, uyanıklığın ortadan kalkmasıyla oluşan pasif bir dönem olarak kabul edilmiştir. Araştırmalar uykunun uyanıklıktan bağımsız, SSS’nde ortaya çıkan bir dizi değişme ile oluşan, kendi içinde sınırları açık bir şekilde tanımlanabilen beş dönemden oluştuğunu ortaya koymuştur. Beş uyku döneminin biri REM (rapid eye movement ‘hızlı göz hareketleri’), diğer dört dönemde Non-REM (NREM) olarak bilinmektedir. NREM uykusu da kendi içinde 1,2,3 ve 4. dönemleri içermektedir.

Bir uyku siklusu (döngüsü) yaklaşık 90-120 dakika olup, REM ve NREM dönemlerinden oluşur. Sağlıklı bireylerde genellikle 4-6 siklus gerçekleşir. Uykunun başlamasından 90-120 dakika sonra ilk REM ortaya çıkar. İlk saatlerde delta uykusu fazla, REM dönemi azdır. Gecenin ilerleyen dönemlerinde yavaş dalga uykusu azalır, REM dönemi artar.

Uyanıklık sırasında EEG kanallarında alfa dalgaları (8-13 Hz) belirgin olup, bunlara çeşitli kanallardaki düzensiz aktiviteler eşlik etmektedir. Alfa dalgaları gözler açıkken daha az, kapalı olduğunda daha yoğun bir şekilde ortaya çıkmaktadır.

NREM uyku toplam uykunun %75-80’ni oluşturmaktadır. Uykunun yaklaşık %3-5’ni oluşturan 1. Dönem uyanıklıktan uykuya geçiştir.  REM evresi, düşük amplitudlu, karışık frekanslı EEG aktivitesi yanında, zaman zaman ortaya çıkan hızlı göz hareketleri ve iskelet kaslarında atoni (kasların kasılamaması) karakterizedir.

 

Yaşa Göre Değişim

 

Embriyoda 20.haftada siklik, ritmik motor aktiviteler, 28-32’inci haftalar arasında görece düzenli uyku-uyanıklık siklusu, REM ve inaktif dönemler izlenebilmektedir. Bundan sonra giderek REM ve non-REM uykusu daha iyi ayrılabilmektedir. Zamanında doğan bir bebek 24 saatin 16 saatini uykuda geçirmekte, uykuları genellikle REM uykusu ile başlamakta ve toplam uyku süresinin yaklaşık %50’sini REM uykusu oluşturmaktadır. REM uykusu bebek büyüdükçe azalmakta, 3-12 ay arasında ise ortalama %30’una düşmektedir. 6-12 ay arasında non-REM uykusunun dönemlerinin de elektrofizyolojik olarak ayrılabildiği dikkati çekmektedir.

Bir yaşındaki bebek günü yaklaşık 12-13 saatini gece uykusu, 2-2,5 saatini de gün içerisinde bir ya da ikiye bölünmüş halde gündüz uykusu ile geçirmektedir. 2-3 yaş arasında sabah uykusu kalkmakta, öğleden sonra uykuları 4-5 yaşına kadar devam etmektedir. Çocukluk çağı süresince REM uykusu ve toplam uyku süresi azalırken, delta uykusu oranı artmaktadır.

On yaşına gelinceye kadar delta uykusundaki (derin uyku ‘non-REM 3,4. Dönem’) artış sürmektedir. Uyku araştırmaları ergenlikte toplam uyku süresinde bir azalma olduğunu ortaya koymuştur.

Genel olarak kadınların uykusunda erkeklere göre daha fazla delta ve REM uykusu bulunduğu bilinmektedir.

Yaşlılarda toplam uyku süresi değişmemekle birlikte delta ve REM uykusu yaş ilerledikçe belirgin şekilde azalmaktadır. Bu azalma kortikal sinaptik yoğunluktaki azalma ile açıklanmaktadır. Uykunun işlevselliği en yüksek olan bu iki bölümünün azalması, yaşlıların uykuda dinlenememe şeklindeki yakınmalarının da nedeni olarak düşünülmektedir.

Uyku Hijyeni

Uykunun yaşam için önemi anlaşıldıkça uyku kalitesini etkileyen faktörler göz önüne alınarak uyku hijyeniüzerinde durulmuş ve aşağıdaki noktaların önemi vurgulanmıştır;

  • Sabah uyanınca yataktan çıkılmalı. Dinlenmek için uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir.
  • Her sabah aynı saatte kalkılmalı. Sirkadiyen ritmi (uyku-uyanıklık döngüsü) düzenlemek için belirli saatler arasında kalkmak en sağlıklı yoldur.
  • Gündüzleri uyunmamalı.
  • Düzenli egzersiz yapılmalı; ancak akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınılmalı.
  • Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalı.
  • Yatak odası uyku dışında çalışmak için kullanılmamalı.
  • Uyku saatine yakın yemek yenmemeli.
  • Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınılmalı.
  • Uyumaya çabalamamalı.
  • Uyku öncesi sıcak bir duş almak ya da sıcak içecekler içmek uyku öncesi gevşeme sağlayabilir.

 

Uykuda Biyolojik İşlevler

 

Delta uykusunda vejetatif işlevler yavaşlamakta, bedensel dinlenme ve regülasyon sağlanmaktadır. Bunların göstergesi olarak kalp ritmi yavaşlamakta, solunum sayısı azalmakta, beden ısısı düşmekte, genel anlamda metabolik aktiviteler azalmaktadır. Memelilerde süregelen bir restorasyon işlemi olan uykuda enerjinin minimize edilerek vejetatif sistem ağırlıklı bu işlemler yaşamın vazgeçilmez yanlarından birisini oluşturmaktadır.  Uykuda beden ısısı minimize edilerek enerji tasarrufu yapılmaktadır. Delta döneminin bir ana özelliği de büyüme hormonu salgılanmasındaki artıştır. Bu artışa paralel olarak protein sentezinde artış dikkati çekmektedir. Bu nedenle bu döneme anabolik dönem (metabolizmanın yapım faaliyetleri) adı verilmektedir. Tüm bu değişimlerin bedensel dinlenmeye, yenilenmeye hizmet ettiği kabul edilmektedir.

Uyku Bozukluklarının Sınıflandırılması;

  1. İnsomnia (uykusuzluk)
  • Uyku sorunlarıyla  ilgili insomnia (akut insomnia)
  • Psikofizyolojik imsomnia
  • Paradoksal imsomnia
  • İdiopatik imsomnia
  • Mental bozukluklarla ilişkili imsomnia
  • Uygun olmayan uyku hijyeni
  • Çocuklukta davranışsal insomnia
  • Madde kullanımına bağlı/tıbbi duruma bağlı insomnia
  • Organik nedene bağlı olan/olmayan insomnia
  1. Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları
  • Santral uyku apne sendromu
  • Primer santral uyku apne
  • Cheyne Stokes solunumuna bağlı santral uyku apne
  • Yüksek irtifada periyodik solunuma bağlı santral uyku apne
  • Bebek santral uyku apnesi
  • Obstruktif uyku apnesi
  • Konjenital santral alveolar/tıbbi duruma bağlı/parankimal ya da vasküler akciğer hastalılarına bağlı/ alt solunum yolu obstruksiyonuna bağlı hipoventilasyon/hipoksemi sendromu
  1. Santral orijinli hipersominalar (aşırı uyku isteği/çok uyuma)
  • Katalepsili/katalepsisiz narkolepsi
  • Tıbbi duruma bağlı narkolepsi
  • Tekrarlayan hipersomnialar (Klein-Levin Sendromu, Menstruasyonla ilişkili hipersomnia)
  • Uzun uyumayla ilişkili olan/olmayan hipersomnia
  • Davranışsal kaynaklı yetersiz uyku sendromu
  • Tıbbi duruma/madde kullanımına bağlı insomnia
  • Organik olan/olmayan insomnia
  1. Parasomnialar (uyku sırasında istenmeyen bir davranış veya deneyim)
  • Uyarılmışlıkla ilişkili bozukluklar
  • Konfüzyonel uyarılmışlıklar
  • Uyku terörü
  • REM uykusu ile ilişkili parasomnialar
  • REM uykusu davranış bozukluğu
  • Yineleyici izole uyku paralizileri
  • Kabus bozukluğu
  • Diğer parasomnialar (uykuda enüresiz ‘altını ıslatma’, uyku ile ilişkili inleme, sert başa vurma, uyku ile ilişkili halüsinasyonlar, uyku ile ilişkili yeme sendromu, madde kullanımına/tıbbi duruma bağlı parasomialar).
  1. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları
  • Huzursuz bacak sendromu
  • Uykuyla ilişkili bacak krampları/ritmik hareket bozukluğu
  1. İzole semptomlar
  • Uzun uyuyanlar/kısa uyuyanlar
  • Horlama
  • Uykuda konuşma
  • Uykuda jerkler (sarsılma)
  • Çocuklarda uykuda benign miyoklonus

 

İnsomnia

İnsomnia (uykusuzluk) uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya ilişkin, dinlendirici olmayan uyku olarak kabul edilmektedir. 1979 yılında yapılan bir çalışmaya göre toplumun %5’i yaşamında bir uyku sorunuyla karşılaşmamış olduğu saptanmıştır. Bu çalışma uyku sorunlarının büyüklüğünü ortaya koymaktadır. Genel olarak birincil insomnia prevalansının %2-5 olduğu bulunmuştur ve tüm insomniaların yaklaşık %30’unu oluşturur. Yaygınlığının da ötesinde tablonun tekrarlama ve kronikleşme riskinin yüksek oluşu ayrıca önem taşımaktadır.

İnsomnia (uykusuzluk) DSM-5 Tanı Kriterleri;

  1. Başlıca yakınma, aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha çoğunun) eşlik ettiği, uykunun niceliği ya da niteliğiyle ilgili bir doyumsuzluk yakınmasıdır:
  1. Uykuyu başlatmada (uykuya dalmakta) güçlük.
  2. Uykuyu sürdürmekte güçlük, sık uyanmalarla ya da uyanmalardan sonra yeniden uyumakta sorun yaşıyor olmakta belirlidir.
  3. Sabah erken uyanma, uyandıktan sonra yeniden uyuyamama
  1. Uyku bozukluğu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işe ilgili, okulla ilgili işlevsellik alanlarında, davranışsal olarak ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
  2. Uyku bozukluğu haftada en az üç gece ortaya çıkar.
  3. Uyku bozukluğu en az üç aydır vardır.
  4. Uyku bozukluğu uyku uyumak için elverişli bir ortam olmasına karşın ortaya çıkmaktadır.
  5.  Uyku bozukluğu başka bir uyku-uyanıklık bozukluğu (örn. narkolepsi) ile daha iyi açıklanamaz.
  6. Uykusuzluk bir maddenin/ilacın fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
  7. Eşzamanlı bulunan ruhsal hastalıklar ve sağlık durumları önde gelen uykusuzluk yakınmasını yeterince açıklayamaz 

 

İnsomnia Kliniği

Uykusuzluk bir belirti olarak görülebildiği gibi, hastalıkların habercisi, tetikleyicisi, hastalık sonrasında kalan rezidüel bir belirti olabileceği bilinmektedir. İnsamnianın neredeyse tüm hastalıklarda bir semptom olarak görüldüğü söylenebilir. Böyle durumlarda hastalığın semptomu oluşu, hastalığa eşlik eden psikolojik yaşantıların bir parçası olarak, tedavinin yan etkisi sonucunda gelişebileceği bilinmektedir.

Birçok hastalıkta insomnia hastalığın habercisi gibidir. Santral sinir sisteminin bir sonucu olarak önce uykuda bozukluk olmakta, sonra asıl hastalık ortaya çıkmaktadır.

Tetikleyici bir faktör olarak insomnia, homeostatik (denge) yönüyle uyku ele alınarak anlaşılabilir. İnsomnia sonucunda bireyde, gerekli olan genel düzenleme de yetersizlik olması sonucunda, hastalık ortaya çıkıyor olabilir.  Uyku bozukluğunun depresyon oluşumu için bir risk faktörü olduğu bilinmektedir.

Araştırmalarda tıbbi hastalıklarla insomnia birlikteliğinin yaygınlığına dikkat çekilmektedir. Örneğin kanser, pulmoner hastalıklar, hipertansiyon, romatoid artirid, kronik idrar yolu enfeksiyonları, kronik ağrı, irritabl bağırsak sendromu, kronik böbrek yetmezliği, karaciğer hastalıkları, dermatit, ve nörolojik hastalıklar gibi tabloların tümünde uykusuzluk doğrudan ya da tedavi sonucu ortaya çıkabilmektedir. 

Biyolojik Faktörler

Uyku-uyanıklık ritmini düzenleyen temel sistem biyolojik ritimdir. Biyolojik ritim çevreye uyumu en üst düzeyde sağlaya çalışır. Aktiviteler de gündüz-gece (nocturnal-diurnal rhythm) ritmine bağlı olarak değişim gösterirler. Yaklaşık 24 saatlik sirkadiyen ritmin çevresel uyaranlar olmadığında da sürdürülmesi, biyolojik ritmin önceden belirlenmiş olduğunu ve çevresel faktörler tarafından modifiye edilebileceğini düşündürmektedir.

Stres, hipotalamo-hipofizer aksta aktivasyon artışı ile karakterizedir. Akstaki bu aktivasyon artışı insanlarda olduğu gibi hayvanlarda da uykusuzluğa yol açar. Derin uykunun bu aks üzerinde inhibitör etkisi vardır. Uyku yoksunluğu çalışmalarında yoksunluk sonrası gecede yavaş dalga uyku miktarının ve büyüme hormonu düzeyinin arttığı, kortizol düzeyinin azaldığı ortaya çıkmıştır. Bu veri uyku yoksunluğunun geçici antidepresan etkisinin bu hormonları düzenleyerek oluşturulabileceği sonucuna götürmektedir.

 

Psikolojik Faktörler

Birincil insomnia uyku için olumsuz koşullanma ile birlikte geceleri fizyolojik ya da psikolojik uyarılmada artma ile ilişkilidir. Uyuyamama ile belirgin bir uğraş ve buna bağlı sıkıntı, bir kısır döngünün gelişmesine yol açmaktadır. Uyumak için çabaladıkça daha gergin, sıkıntılı ve çaresizlik gelişmektedir. Bireyin sıklıkla uykusuz geceler geçirdiği bu oda ve yatak, koşullanmış olduğu bu durum uyarılmaya neden olmaktadır. Kronik uykusuzluk gün içinde duygudurum ve güdülenmede bozulmaya; dikkat, enerji ve yoğunlaşmada azalmaya, yorgunlukta artmaya yol açmaktadır.

İnsomniakların iyi uyuyanlara göre daha pasif yapıda oldukları, zayıf iş konsantrayonu ve daha egosantrik (ben merkezci) özelliklere sahip oldukları söylenebilir.

Uykusuzluk yakınması bulunan hastaların değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken noktalar;

Uykusuzluk yakınması başlangıçta bir semptom olarak ele alınmalı, nedenin ve nasıl bir sorunun habercisi olduğu saptanmaya çalışılmalıdır. İnsanların gereksinim duyduğu uykunun miktarı bireysel farklılıklar gösterir. Bu nedenle uykusuzluk yakınmasının yanında gündüz işlevsellikte bozulma, yorgunluk, uykululuk, gerginlik gibi belirtilerin bulunup bulunmadığı dikkatle incelenmelidir.

Uykusuzluk yakınmasının süresi de tanı ve tedavi için önemli bir yol göstericidir. Bunun yanı sıra kısa uyuyanlar (gecede 3 saat ya da daha az uyumakla birlikte günlük aktivitesi etkilenmeyenler) ayrı bir kategoride ele alınmalıdır.

Kronikleşmiş durumlarda ayırıcı tanı daha güçtür. Kronik hastalarda da uyku hijyeni, alışkanlıkları, uykuyu algılayışı ve beklentileri görüşme sırasında ele alınarak hatalı inanışlar ve tutumlar ortaya konmalıdır. Yakınmaların gelişimi öğrenildikten sonra hastanın önceki ve şimdiki tıbbi durumu incelenmeli, yakınmaların bunlarla ilişkisi araştırılmalıdır.

Hastanın ruhsal muayenesi de dikkatli bir şekilde yapılmalı ve geçmiş ruhsal bozuklukları öğrenilmelidir.

Hastanın uyku örüntüsü hakkında daha fazla bilgi alabilmek amacıyla 2-3 hafta süreyle bir uyku günlüğü tutması istenebilir. Bu günlükte yatış-kalkış saatleri, kaç kez uyandığı ve bunlarla ilişkili olabilecek uyku öncesi davranışları ile uyku yapısını etkileyebilecek kafein ve alkol gibi madde alımlarını da yazması istenir.

Aynı zamanda eşle de görüşmeli ve uyku sırasında ortaya çıkan hareketler, horlama, solunum düzensizliği gibi uykuyu bozabilen belirtiler konusunda bilgi alınmalıdır.

Tıbbi öykü içinde geçirilen hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, kullanılan ilaçlar ve ailede uykusuzluk yakınması olan başka bireylerin olup olmadığı öğrenilmelidir.  

 

Tedavi

Nasıl bir tablo gelişmiş olursa olsun uyku hijyeni konusunda bilgi verilmeli! Kronik insomniada ilaç kullanımının yararlı olduğunu gösteren araştırma yoktur. Ancak jet lag, durumsal kaynaklı kısa süreli uykusuzluk gibi tablolarda hipnotikler verilebilir (bağımlılık riski de dikkate alınarak).

Stimulus kontrol terapi: Amaç uyuyamama ile yatak odası ve yatağın eşleştirilmesi sonunda ortaya çıkan olumsuzluk yaşantısını değiştirerek yeni bir davranış modeli oluşturmaktır;

  • Uyku gelmeden yatağa girmemek
  • Yatak odasını sadece uyumak ve seks için kullanmak
  • Uyuyamadığında yataktan çıkarak uyku gelince yatağa dönmek
  • Sabah belirli bir saatte kalkmak
  • Gün içinde uyumamak

Uyku kısaltma tedavisi: Amaç kişinin uyuduğu kadar olan bir süreyi yatakta geçirmesi ile sınırlandırılmış uyku düzeni oluşturmaktır. İlk aşamada hastanın tutacağı bir günlüğe göre muhtemel uyku saatleri belirlenerek bunun dışında yatağa girmeye engel olmalıdır. Bu yolla yatakta geçen sürenin uykuda geçmesi sağlandıkça süre uzatılarak kişinin gereksinimi kadar uyuması sağlanabilir.

Gevşeme tedavileri: Uykusuzluktan sorumlu olan artmış uyarılmışlığı ortadan kaldırmayı amaçlar. Uykuya başlamada güçlük çeken hastalarda etkilidir.

Farmakoterapi: Halen fizyolojik uykuyu sağlayan bir ilaç yoktur. Benzodiazepinler tedavi dozunda bile bir süre kullanıldıktan sonra kesilme belirtilerine ve rebound uykusuzluğa yol açmaktadır. Uykunun başlangıcında güçlüğü olan hastalarda kısa etkili, gece boyunca uyanan ve terminal insomniası olanlarda orta etkli benzodiazepinler kullanılabilir. (2 hafta içinde tolerans gelişebileceği unutulmamalıdır). Bu nedenle hipnotik kullanılırken dikkat edilmesi gereken noktalar;

  • Geçici ve kısa süreli insomnialarda kullanılmalı.
  • Etkili olan en düşük dozda verilmeli.
  • 2 ya da 3 haftadan uzun süre verilmemeli.
  • Üst üste her gece verilmemeli.
  • Kronik insomniada verilmesinin yararı yoktur.
  • Etyolojiyi belirlemeden tedaviye yönelmemeli.

 

Huzursuz Bacak Sendromu (HBS)

 

Uykuya dalarken çoğu zaman ayaklarda belirgin olmak üzere uyuşma, karıncalanma gibi hisler, bazen ağrı ve miyoklonik sıçramalarla karakterize bir tablodur. Bu nedenle hastalar uykuya dalamamaktadır. Çoğu zaman sorunlarıyla baş etmek için ayaklarını oğuşturmakta, masaj yapmakta, kalkıp dolaşmakta, birşeyler yiyerek yeniden yatmayı denemektedirler. Sorulduğunda eşleri uyku sırasında kendilerini ayaklarıyla sıklıkla periyodik bir şekilde dürttüklerini ifade ederler. Çeşitli metabolik bozukluklar tablonun başlamasına ve şiddetlenmesine yol açmaktadır.

Belirtiler

Temel belirtiler;

  • Genelde bacaklarda rahatsızlık hisleri ile karakterize hareket etme ihtiyacı oluşması
  • Bu hislerin dinlenme sırasında ortaya çıkması/artması
  • Bu hislerin hareketle azalması/ortadan kalkması
  • Bu hislerin gündüze göre gece ortaya çıkması/artması

Destekleyici veriler;

  • Aile öyküsünün pozitifliği
  • Dopaminerjik tedaviye yanıt verme
  • Uyanıklıkta ya da periyodik ekstremite hareketlerinin olması

İlişkili veriler;

  • Kronik ve genellikle ilerleyici olmakla birlikte gidiş değişkendir
  • Fizik muayene normaldir.
  • Etkilenmiş hastalarda uyku bozukluğu oluşur.

 

Tedavi: Etyopatogenezde yeri olduğu bilinen demir eksikliği, yatkın bireylerde dopamin sentezinde bozulmaya yol açarak tablonun ortaya çıkışını tetiklemektedir. HBS tedavisinde kullanılan dopamin agonistleri arasında yer alan pergolide, cabegoline, alfa-dihydroergocryptine (DHEC) yer almaktadır. Pramipexole, ropinerole, pribedil ve talipexole nonergo dopamin agonistleri olup yoğun olarak D3 reseptörüne afinitesi vardır.

 

Hipersomnia

Narkolepsi, idiyopatik hipersomina ve Kleine-Levine sendromları bu bozukluk sınıfına girmektedir.

Narkolepsi

Uyanıklıkta uyku atakları ve katapleksi (ani kas tonusu kaybı), uyku-uyanıklık geçişi sırasında uyku paralizisi ve hipnogojik/hipnopompik (uykuya dalarken/uykudan uyanırken) halüsinasyonlarla karakterize bir tablodur.

Yapılan iki araştırmada hastalığın %0,05-0,067 oranında görüldüğü ortaya konulmuştur. Bu veriler çerçevesinde Türkiye’de 30bin civarında narkoleptik hasta olduğu varsayılabilir. Başlangıç yaşı çocukluk dönemi olsa da en sık 20’li yaşlar dikkati çekmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmektedir.

Gündüz uyku atakları her hasta için gün içinde değişik zaman dilimlerinde yoğunlaşmıştır ve genellikle dakikalarca sürmektedir. Gündüz uyku atakları otomobil kullanma, toplantı gibi giderek monotonlaşan ortamlarda olabilmektedir. Bu ataklar her zaman dinlendirici olup ayırıcı tanı açısından önem kazanmaktadır.

Katapleksi ani sevinç, üzüntü, korku gibi heyecan uyandıran yaşantılar sonrasında kas tonusundaki azalmadır. Bazen beklenmedik bir ses, gülme, aniden bir tanıdıkla karşılaşma katapleksi atağını tetikleyebilir. Katapleksi uyku atağından bağımsız oluşur ve genellikle birkaç dakika içinde ortadan kalkar. Atakların sıklığı da değişken olup, bazen tüm hastalık süresince birkaç kez ile sınırlı kalabilir. Tonus kaybı tüm ekstremiteler (kol ve bacaklar) ile baş ve boyun kaslarını birlikte tutabildiği gibi belirli kas gruplarıyla da sınırlı kalabilmektedir.

Uykuya dalarken veya uykudan uyanırken olan halüsinasyonlar hastalığın her aşamasında ortaya çıkabilir. Halüsinasyonlar işitsel, duyusal, görsel olabilir. Genellikle illüzyona benzer özellikler gösterirler. Hastalar tarafından en sık bildirilen halüsinasyonlar odanın içinde eşyaların şekil değiştirip üstlerine doğru geldikleri, onlara dokundukları şeklindedir.

Uyku paralizisi sırasında hasta kıpırdayamadığını hisseder, o anda solunum yavaşlamıştır ve nefes alamama şeklinde bir his yaşamaktadır. Aynı anda ses çıkaramamaktadır. Çevreden gelen bir uyaran atağı sonlandırabilmektedir. Eğer çevreden farkedilmezse 10-15 saniyede kendiliğinden ortadan kalkar. Bu dönem hasta için olağanüstü rahatsız edicidir.

Uyku ataklarının dinlendirici olması ve katapleksi ataklarının 6 ay süre devam ediyor olması tanı için yeterlidir. Tanıda diğer belirtiler belirleyici değildir. Polisomnografik uyku incelemesinde uyku latensinin kısa olması ve dört/beş testten en az ikisinde REM dönemi görülmesi narkolepsi için tipiktir. Gece uyku çalışmalarında REM latensinin 15 dakikadan kısa oluşu tipiktir.

 

Hastalığın Gidişi: Hastalık belirtileri kişiden kişiye değişmekle birlikte genellikle kalıcı bir gidiş izlemektedir.  Ancak hastalar zaman içerisinde uyku düzenlerini hastalığa göre uyarlayarak ya da gün içinde uyku ataklarının olduğu saatlerde uyuma alışkanlığını edinerek belirtilerle yaşamayı öğrenmektedir.

Tedavi

Uyku atakları için ilk kullanılan maddeler efedrin ve kafein olmuş ancak bu maddeler tedavide yetersiz kalmışlardır. Daha sonra amfetamin türevleri kullanılmış ancak ilacın kesilmesi ile ‘rebound’ fenomenin ortaya çıkması amfetamin türevlerinin kullanımını kısıtlamıştır.

Farmakolojik özellikleri açısından amfetamin türevlerine benzeyen, ancak kimyasal yapıları farklı olan pemoline ve mazindol son yıllarda uyku ataklarının ve katapleksinin tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Etkinliği yaklaşık %70 bulunmuştur.

Alfa 1 adrenerjik agonist olan modafinil’in uyku ataklarında plaseboya ve diğer stimulanlara göre etkinliği kanıtlanmıştır. Etki süresinin uzunluğu, tolerans ve bağımlılığın gelişmemesi diğer stimulanlara göre üstünlükleridir. Bu nedenle yıllardır kullanımda olan metilfenidatın yerini almıştır.

Gündüz uyku ataklarının önlenmesinde uyku hijyeni ile başlanması etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Hastalar uyku ataklarının yoğun olduğu saatlerden kısa süre önce kısa süre uyuduklarında (30 dakikadan kısa ve günde 1-2 kez tekrarlanması) uyku ataklarının görülme sıklığını azaltmaktadır.

Katalepsi ve diğer belirtilerin kontrolünde noradrenalin ve seratonin geri alımını bloke eden klomipramin, fluoksetin ve fluvoksamin etkilidirler. Yan etki görülmediği sürece klomipramin ilk seçenek olmalıdır. Antidepresan tedavilerde kullanılan dozların altında, 30mg/gün klomipramin ile tedavi sürdürülebilir. Klompramin, modafinil ile birlikte kullanıldığında da katapleksi ataklarına tek başına kullanımına göre daha düşük dozlarda etkili olmaktadır.

Gece uyku kalitesinin bozulmasının gündüz uyku ataklarına etkileri de göz önüne alındığında triazolam gibi yarı ömrü kısa olan hipnotikler ya da benzodiazepin dışı hipnotikler olan zolpidem ve zopiklon tedavide tercih edilebilirler.

İdiyopatik Hipersomnia

Nörolojik zeminde geliştiği düşünülen kronik uykululuk ile karakterize bir hastalıktır. En sık 15-30 yaş arasında görülmektedir. Hastalık haftalar ve aylar içinde progresif olarak yerleşir ve ömür boyu hemen hemen hiç değişmeksizin sürmektedir.

Günlük performansını etkileyecek düzeyde uykululuk hali vardır. Hastalar bu nedenle dinlendirici olmayan uzun süreli gündüz uyuklamalarından yakınırlar. Gündüz uykusu uzun ve kesintisizdir. Tabloya genellikle sabah uyanma zorluğu ve sabah uyku sarhoşluğu eşlik eder.

Zaman içinde uyanıklığa sıklığı giderek artan 1-4 saniye süreli mikro-uykular eklenir. Hastalar mikro-uykular sırasında, daha sonra amnezinin eşlik ettiği anormal davranışlar da gösterebilirler. Zamanla hastalar uzun süreli gündüz uykuları yerine sürekli bir uykululuktan yakınmaya başlarlar.

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflamasına Göre Tanı Kriterleri;

  1. Uzamış uyku episodları, aşırı uykululuk veya aşırı derin uyku yakınmasının olması
  2. Gece uyku periyodunun uzaması veya gündüz sık uyku episodlarının olması
  3. Başlangıcın sinsi ve 25 yaşından önce olması
  4. Yakınma süresinin en az 6 ay olması
  5. Öyküde kafa travması varsa, yakınmanın travmadan sonra 18 ay içinde başlamamış olması
  6. Polisomnografik incelemede aşağıdaki özelliklerden en az birinin saptanması
  1. Uyku periyodu normal veya uzamış
  2. Uyku latensi<10 dakika
  3. Normal REM süresi
  4. MSLT’de uyku latensinin <10 dakika olması
  5. MSLT’de ikiden az REM ile başlayan uyku periyodunun olması
  1. Yakınmaya neden olabilecek diğer medikal/mental hastalığının olmaması
  2. Gündüz uykululuğa neden olabilecek diğer bir uyku bozukluğunun olmaması
  • Tanı için A, B, C ve D kriterlerinin birlikte bulunması gereklidir.

 

Tedavi: Bu hastalıkta altta yatan neden bilinmediği için tedavi semptomatiktir. Hastalara gece en az 8,5 saat süreli uyku, 45 dakikayı aşmayan öğle uykusu ile birlikte, uyku deprivasyonu (uyku süresine sınırlama getirme), fazla alkol ve ağır yemeklerden uzak durmaları önerilmektedir. Tedavide stimulan ilaçlardan faydalanılır (pemolin, metilfenidat, mazindol, fenmetrazin hidroklorid, dekstroamfetamin). Son yıllarda modafinil (400mg/gün’ü aşılmamalı ve gün içinde bölünmüş dozlarda verilmeli) daha fazla kullanılmaya başlanmıştır.

Kleine-Levine Sendromu

Yaygın olarak 10-20 yaş arasında genç erkeklerde görülmektedir. Ataklar halinde ortaya çıkan hipersomnia, hiperfaji (aşırı yemeye yol açan anormal derecede güçlü açlık hissi), hiperseksüalite ile karakterizedir. Bu belirtilere mental değişiklikler, apati, irritabilite, konfüzyon, amnezi eşlik etmekte, atakların süresi birkaç günden birkaç haftaya kadar değişebilmektedir.

Ataklar sırasında uyudukları zaman dilimi dışında hemen yemek yemeye başlayan bu hastaların konfüzyon içinde oldukları dikkati çekmekte, karşı cinse yönelik sınırsız tutumları bu konfüzyonun sonucu olarak gelişmiş gibi görünse de davranışlarında cinsel temalar ön planda olmaktadır. Ataklar dışında tümüyle sağlıklı bireyler olduğu bilinmektedir.

Uyku Apne Sendromu

Uyku sırasında solunumun en az 10 saniye durması uyku apnesi olarak tanımlanmaktadır. Üç tip uyku apnesi vardır; solunum çabası sürerken ağız ve burunda hava akımının olmaması obstruktif (tıkayıcı), solunum çabası ve hava akımının birlikte olmaması santral, başlangıçta santral olan apnenin solunum çabasının başlamasına karşın sürmesi mikst olarak adlandırılmaktadır. 

Hipoapne, en az 10 saniye süreyle solunum volümünde en az %50 azalma ile birlikte, oksijen satürasyonunda en az %4 oranında düşme ve uyarılmışlık (daha hafif bir uyku evresine ya da uyanıklığa ani geçiş) oluşması ile karakterizedir. Hava akımındaki bu azalma tidal volümde de azalmaya yol açmaktadır.

Uyku boyunca görülen apne ve hipoapne sayıları toplamının saat cinsinden uyku süresine bölünmesi ile apne-hipoapne indeksi (AHİ) elde edilir. Buna solunum sıkıntısı indeksi de denmektedir. Apne indeksi 5-15 arası olanlar hafif, 16-30 orta ve 30’un üzerinde olanlar ise ağır uyku apne sendromu olarak kabul edilmektedir.

Obstruktif Uyku Apne Sendromu Tanı Kriterleri;

  1. Hastada artmış gündüz uykululuğu ya da uykusuzluk yakınması bulunması
  2. Uyku sırasında sık solunum durmasının gözlenmesi
  3. Yüksek sesle horlama, sabah baş ağrısı, ağız kuruluğu ve çocuklarda uyku sırasında göğüste retraksiyon gözlenmesi
  4. Polisomografik incelemede;
  1. Saatte beşten fazla obstruksif apne
  2. Apne ile ilgili uyarılmışlıklar
  3. Bradi-taşikardi
  4. Apne epizodu ile ilgili arteriel oksijen desatürasyonu olması
  5. MSLT çalışmasında uyku başlangıcının on dakikanın altında bulunması
  1. Bulgular tonsiller hipertrofi ya da başka tıbbi bir hastalıkla ilişkili olabilir
  2. Narkolepsi, periyodik bacak hareketleri gibi uyku bozukluklarıyla birlikte olabilir.

Yaş: En yüksek prevalans 40-65 yaş grubundadır. Yaşlanma ile kilo alımı, üst solunum yolu dilatatör kas tonusunun azalması, doku esnekliğinin bozulması, vücut yağ dağılımı ve artan diğer hastalıklar, kullanılan ilaçlar uyku apne sendromu riskini artırmaktadır.

Cinsiyet: Erkek/kadın oranı 3/1’dir.erkeklerde daha sık görülmesinin nedeni yağ dağılımının boyun çevresinde yoğunlaşması olarak gösterilmektedir.

Obezite: Beden kitle indeksi (BKI) normalde kadınlarda 19-24, erkeklerde 20-25’dir. BKI’nin 28’in üzerinde olması uyku apne sendromu riskini 8-12 kat artırmaktadır.  Genel olarak her 10 kilo artışında uykuda apne riskini iki kat artırdığı ileri sürülmektedir. Obezite bir başına apneye yol açabilecek bir faktör olmakla birlikte uyku apne sendromu olgularında gelişen metabolik değişimler giderek obezite gelişmesine yol açabilmektedir.

Horlama: Uyku sırasında üst solunum yolunun daralmasına bağlı gelişen türbülan akımın farinks boyunca iletilmesiyle oluşan sestir. Yaşlanma, kilo alma ve aşırı horlamaya bağlı yumuşak damaktaki vibrasyon hasarı nedeniyle, ilerleyen yıllarda apneye neden olabileceğinden uyku apne sendromu için predispozan (zemin hazırlayan) faktör olarak kabul edilmektedir.

Alkol ve Sedatifler: Apne üzerinde santral ve periferik etkileri son derece yoğundur.

Eşlik Eden Hastalıklar: Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı, hipotiroidi, akromegali, diabetes mellitus gibi endokrinolojik hastalıklar başta olmak üzere birçok sisteme ait hastalığı olanlarda uyku apne sendromu riski artmaktadır. Özellikle kardiyovasküler (kal-damar) sistemde ortaya çıkan değişimler uyku apne sendromunun komplikasyonu olarak değerlendirilmektedir. Serebrovasküler hastalıklar açısından ise uyku apne sendromu bir neden olarak görüleceği gibi uykuda solunum bozuklukları bir sonuç olarak da ortaya çıkabilmektedir.

Anatomik Faktörler: Üst hava yollarında anatomik darlık veya tıkanıklığa neden olan faktörlerdir (burunda septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazofarinks karsinomu, adenoid hipertrofisi, tonsil hipertrofisi, makroglossi, mikrognati, maksiller hipoplazi, vokal kord paralizisi…)   

Santral Faktörler: Uyku apneli hastalarda beyin sapındaki solunumu düzenleyen sistemlerin, kandaki karbondioksit düzeyinin yükselmesine karşı duyarlığı azalmakta ve solunum düzenlenmesi bozulmaktadır (halihazırda neden-sonuç ilişkisi bilinmemektedir).

Apne hastalarındaki klinik bulgular;

Gündüz: Uykululuk hali, yorgunluk, sabah baş ağrıları, konsantrasyon güçlüğü, libidoda azalma, dikkatte azalma, depresyon, beceriklilik gerektiren işlevlerde azalma, karakter değişimleri.

Gece: Horlama, tanık olunan solunum durmaları, dispne (solunum sıkıntısı), sık hareketlilik, gece idrara kalkma, terleme, reflü, salivasyonda artma.

 

Parasomnia

 

Özgül uyku dönemleriyle eş zamanlı ve uyku-uyanıklık geçişleriyle ilişkili olarak ortaya çıkan davranış ve fizyolojik alanlardaki bozuklukları içerir. Özellikle uyku ya da uyku-uyanıklık geçişi sırasında santral sinir sistemi aktivasyonunun otonomik sinir sistemi ve iskelet kaslarına aktarılmasıyla hareket sistemi ya da bilişsel süreçlerin etkilenmesiyle ortaya çıkan bozukluklardır.

Konfüzyonel Uyanmalar

Uyku sarhoşluğu olarak da bilinen konfüzyonel uyanmalar yavaş dalga uykusu sırasında görülen parasomniaların en hafif şekli olup, genç çocuklarda daha sık karşılaşılır. 5 yaşından küçük, uykunun ilk üçte birinde derin uykudan zor uyandırılan ve yüzü koyun yatan çocuklarda görülür. Yaş ilerledikçe azalır. Yetişkinlik çağında ciddi uyku deprivasyonu, alkol, santral sinir sistemini baskılayan ilaçlar, uyku apnesi, narkolepsi ve idiopatik hipersomniası olan hastalarda görülmektedir. Tipik olarak çocuk yavaş dalga uykusunda uyanarak yatağa oturur. Bu sırada yürüyebilir, merdiven çıkabilir, giyinebilir hatta araba kullanabilirler, nadiren de saldırgan davranışlar görülebilir. Episodlar sırasında konfüzyonlar gözlenir.

Tedavi: Spesifik bir tedavisi yoktur. Tedavide en iyi yöntem derin ve yavaş dalga uykusunun önlenmesidir. Gecenin ilk üçte birlik dönemindeki uyanmalar sırasında dikkatli olunmalı ve önlemler alınmalıdır.

Uyurgezerlik

Yavaş dalga uykusu sırasında, özellikle de uykunun ilk 1/3’lük kısmında yataktan kalkma ve gezinme gibi ani motor aktivite ile karakterize bir tablodur. Bu dönemde hastanın uyandırılması güçtür ve bu döneme ait amnezi (hafıza kaybı) vardır. 5 yaş civarında başlar, 12 yaş civarında en yüksek görülme sıklığına ulaşır, sonra giderek azalır, 15 yaşından sonra çoğunlukla ortadan kalkmaktadır. Yetişkinlerde görülme oranı %1’dir ve çoğu çocuklukta başlayıp devam eden olgulardır. Ailesel yatkınlık belirgindir. Yaşlılarda görülmesi dejeneratif santral sinir sistemi hastalıklarının bir habercisi olabilir.

Uyurgezerlik dönemleri yatakta oturma ile başlar ve karmaşık motor hareketlerle devam eder. Epizodlar sırasında kişide anlamsız yüz ifadesi, yanıt verebilmede azalma, uyandırılmaya karşı tepkisizlik vardır. Hareketler amaçsız olmakla birlikte oldukça organizedir. Otomatik olarak yatağını veya yastığını düzeltebilir, odanın içinde dolaşabilir, başka odaya geçebilir. Epizodlar yaklaşık 10 dakika sürer. Epizodlar sırasında hasta yeme, içme, telefonla konuşma, hatta otomobil kullanma gibi kompleks hareketler yapabilir. Kısa konuşmalar ortaya çıkabilir. Uyurgezerliği olan hastalarda uykuda konuşma ve uyku terörü sıklığının normal popülasyondan daha fazla olduğu bildirilmiştir. Pencere açma, cam kırma, evden dışarı çıkma, arabayı çarpma gibi tehlikeli aktiviteler ve bunlara bağlı yaralanmalar olabilir. Hasta genellikle yatağa dönüp uykuya devam eder. Uyanıklık oluşmazsa sabah olaylar hatırlanmaz. Eşini boğma girişimi, bıçakla yaralama, saldırganlık gibi uyurgezerlik sırasında işlenmiş suçlar bildirilmiştir.

Uykusuzluk, yorgunluk uyurgezerlik epizodlarının sıklığını artıran faktörlerdir. Lityum, trisiklik antidepresan, MAO’leri, metilfenidat, zolpidem, triazolam ve diğer sedatif-hipnotikler uyurgezerlik episodlarını ortaya çıkarabilr.

Uyurgezerliği olanlarda diğer uyku bozuklukları, psikiyatrik bozuklukların sıklığı yüksektir. 3-12 yaşındaki vakaların yaklaşık %25’inde enürezis nokturma (altını ıslatma) birlikteliği görülmektedir.

Tedavi: Çocuklarda uyurgezerlik sırasında yaralanma pek görülmez. Hastanın bulunduğu odada yaralanmaya yol açabilecek eşyaların kaldırılması, pencere ve kapılarda özel kilitler, zeminde yumuşak malzeme kullanılması gibi önlemler alınmalıdır. Gündüz çocuğun yanında bu konu hakkında konuşmaktan kaçınılmalıdır. Böyle bir davranış çocukta utanç ve kaygıya yol açabilir. Ailelere bu durumun büyük olasılıkla ergenlikte geçeceği bildirilmelidir. Geç ergen ve yetişkinlerde ortaya çıkan durumlarda gerekirse psikiyatrik tedavi düzenlenmelidir. Diazepamın 5-20 mg/gün dozlarda kullanımı hastalığın şiddet ve sıklığını azalttığı bildirilmektedir (kesildiğinde ise tekrarlama riski yüksektir). Hastanın epizodun meydana geldiği saatten önce uyandırılması da yararlı olabilmektedir.  

Uyku Terörü

Uykunun ilk saatlerinde, yavaş dalga uykusu sırasında ortaya çıkan, çığlık atma ve ağlamanın eşlik ettiği, yoğun korku ile birlikte otonomik ve davranışsal değişikliklerle karakterize bir bozukluktur.

Yaygınlığı çocuklarda %1-6 arasında olup, erişkinlerde %1’den az olduğu tahmin edilmektedir. Çoğunlukla 4-12 yaş arasında başlar, ergenlikte kaybolur. Erişkin başlangıçlı olanlar kronik gidiş göstermektedir. Erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha yaygındır.

Uyku teröründe belirgin bir motor aktivite vardır ve genel olarak uyurgezerlik epizodu ile devam etmektedir. Epizodlar ürkmüş bir şekilde yatağa oturarak, ani çığlık atma ve küçük sesler çıkarma ile birden derin uykudan uyanarak başlar, konfüze ve ajitedir. Tabloya pupil dilatasyonu, terleme, taşikardi, takipne gibi otonomik aktiviteler eşlik eder. Panik ve korku yoğun olduğunda yataktan çıkmaya, kaçmaya çalışabilir. Ani motor hareketler yaralanmaya yol açabilir. Epizodlar genellikle 15 dakika içinde tam bir uyanıklık hali oluşmaksızın yatışır ve hasta yatağa geri dönerek uykusuna devam edebilir. Ertesi sabah hasta epizodu hatırlamaz. Uyku teröründe uykuda konuşma, iç çekme, iniltiler sıklıkla birlikte bulunur.

Alkol, sedatif kullanımı, uyku yoksunluğu, yorgunluk, ateş, santral sinir sistemi baskılayıcıları ve stres epizodların ortaya çıkma olasılığını artırmaktadır.

Tedavi: Yatak odasının güvenliğinin sağlanması, bir yaralanmaya yol açabilecek mobilyalar ve diğer eşyaların ortamdan uzaklaştırılması, pencere ve kapılara özel kilit monte edilmesi gibi önlemler tedavide ilk basamaktır. Benzodiazepin grubu ilaçlar kullanılabilir. Ek olarak antidepresanların (özellikle imipramin) uyku  terörü epizodlarında yararlı olduğu bildirilmiştir.

Uyku Enürezisi (Altını Islatma)

Tekrarlayan şekillerde uykuda altını ıslatmadır. Enürezis tanısı koyabilmek için kronolojik yaş en az 5 olmalıdır. Tuvalet eğitimi öncesi uyku enürezisi 6 yaşına kadar normaldir. Enürezisli çocukların %75’inin birinci derece akrabalarında da enürezis vardır. Genellikle utanç en ciddi sorundur. Eğer gerekli müdahale yapılmazsa psikososyal sorunlara yol açabilir.  

Davranışçı terapi genellikle iyi sonuç verir. Gece sıvı kısıtlaması ve kafeinden korunma yararlıdır. Islanmaya duyarlı alarm sistemi tedavide bir alternatiftir.