Dr. Turan Çetin

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU (DEHB)

Bozukluğun temel özelliği, kalıcı ve sürekli olan dikkat süresinin kısalığı, engellenmeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ve bilişte ortaya çıkan ataklık ve huzursuzluktur. Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak uygunsuz dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik ve ataklık vardır. Başlangıcı genellikle çocuğun hareketlenmeye başladığı 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte, tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmanın gelişmesinin beklendiği ilköğretimin ilk yıllarında konmaktadır.

BELİRTİLER ve TANI

Dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik gibi farklı klinik özellikleri olan DEHB, erken başlangıçlı bir çocukluk çağı nöropsikiyatrik bozukluğudur. Çocuğun gelişimini sosyal, duygusal ve bilişsel alanlarda etkilemektedir. Topluma değişik alanlarda verdiği yüklerin yanı sıra çocukların aile içi ve akran ilişkilerine, ders başarılarına ve özgüven gelişimine olumsuz yönde etkileri olmaktadır. Öğretmeni dinleyemeyen, yerinde oturamayan, aklı sürekli ders dışında ve kıpır kıpır bu çocuklar evde de aynı şekilde davranmakta ve ödev yapamamaktadır. Kısa sürede sınıf düzeyinin gerisinde kalan bu çocuklar zeka düzeyleri ortalama ya da ortalamanın üzerinde olmasına karşın öğrenme güçlüğü olan çocuklar olarak kabul edilmektedir. DEHB belirtileri yaşla değişmemektedir, ancak tanı için daha az belirti yeterli olabilmektedir.

Dikkat Eksikliği Belirtileri Nelerdir?

Okul ödevinde, çalışmasında ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizliğinden dolayı ayrıntıları kaçırır ya da hatalar yapar.
Görevinde, ödevinde ya da oyununda dikkatini sürdürmekte zorlanır.
Kendisi ile konuşulduğunda tam olarak dinlemiyor görünür.
Okul ödevini, verilen işi ya da işyerindeki görevi verilen öğreti doğrultusunda tamamlamada zorlanır.
Etkinlik ve görev planlamada ve düzenlemede zorluk çeker.
Belirli bir süre üzerinde zihinsel çaba gerektiren okul çalışması, ev ödevi gibi görevlerden hoşlanmaz, kaçınır, isteksiz davranır.
Yapmakta olduğu görev (iş) ya da etkinlik için gerekli olan malzemeyi (kalem, oyuncak, alet) kaybeder.
Dışarıdan gelen uyarılarla dikkati kolaylıkla çelinir.
Günlük etkinliklerinde ve işinde unutkanlıklar yaşar.

Hiperaktivite Belirtileri Nelerdir?

Eli ayağı boş durmaz, oturduğu yerde kıpırdanır.
Oturması gerekli durumlarda (örn. derste) kalkıp gezinir.
Uygunsuz bir halde gezinir, tırmanır durur (ergen ya da yetişkin ise huzursuzdur).
Oyun ya da eğlence etkinliklerini sakince sürdürmede zorlanır.
Çoğunlukla hareket halindedir ya da kurulmuş motor gibidir.
Çok konuşur.

Dürtüsellik Belirtileri Nelerdir?

Soru bitmeden cevaplamaya kalkar.
Sırasını beklemede zorlanır.
Başkalarını rahatsız edici biçimde çoğunlukla böler, sataşır (örn. konuşmaya/oyuna girer).

DEHB tanısı koymak için bu belirtilerin 7 yaşından önce başlaması, okul ve ev başta olmak üzere en az iki ortamda görülmesi ve süreklilik göstermesi gerekir. Örneğin sorun sadece evde yaşanıyor, okulda hiçbir problem gözlenmiyorsa DEHB tanısı yerine disiplin sorunları gündeme gelebilir. Dikkat eksikliği ve hareketlilik aynı şekilde yaşanmayabilir. Özellikle dikkat eksikliği belirtileri yoğun olabileceği gibi sadece hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri de ön planda olabilir.

DEHB’in üç tipi vardır;

Dikkat eksikliğinin ön planda olduğu tip: Dikkat eksikliği belirtileri ön plandadır. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ya yoktur ya da tanı alacak kadar şiddetli değildir.
Aşırı hareketliliğin ön planda olduğu tip: Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ön plandadır. Dikkat eksikliği belirtileri tanı alacak kadar şiddetli değildir.
Birleşik tip: hem dikkat eksikliği hem de aşırı hareketlilik dürtüsellik belirtileri tanı alacak kadar şiddetlidir. En sık görülen tiptir.

Okul öncesi çocuklarda DEHB tanısı koymak zordur çünkü bu yaşlar çocukların genelde hareketli oldukları ve özdenetimlerinin yetersiz olduğu yıllardır. Bu dönemde DEHB tanısı koymakta aceleci davranmamak, ancak aile danışmanlığı, davranışsal öneriler ve düzenli takiplerle okula başlama yaşına dek izlenmesi gerekir. DEHB gösteren pek çok çocuk bebekliklerinde de huzursuz, hareketli, çok ağlayan, az uyuyan, beslenme sorunları olan zor mizaçlı bebekler olabilir. Hatta bazı anneler bebeklerinin anne karnında iken bile çok hareketli olduğunu fark ettiklerini söylerler. Bu çocuklar aşırı hareketli, huzursuz, kontrol edilmeleri zor, yorulmak nedir bilmeyen, kıpır kıpır çocuklardır. Uzun süre oyun ya da faaliyet sürdüremez, çabuk sıkılırlar ve grup oyunlarında da başarı gösteremezler. Çok konuşur, çok soru sorarlar, ancak çoğu kez verilen yanıtları dinlemezler. Kreş ve anaokuluna uyumda zorlanabilirler. Bebeklik ve erken çocukluk dönemindeki aşrı hareketlilik nedeni ile fiziksel istismara ve şiddete maruz kalma riskleri yüksektir. Bu nedenle ilişki sorunları yaşanmadan tanınmaları ve ailece yardım almaları ruhsal gelişim açısından son derece önemlidir.

Zihinsel çaba göstermesi ve belirli kurallara uyması beklenen ilköğretim yılları DEHB olan çocuklar için olduğu kadar aile ve öğretmen için de oldukça zorlayıcıdır. Ödev yapmayı sevmezler, ebeveynlerinin ve öğretmenlerinin zoruyla ödev yaparlar. Ödev başında geçirdikleri süre 10 dakikayı geçmez. Herhangi bir dış uyaran dikkatlerini kolayca dağıtır ve ödev yapmak bir kabusa dönüşür. Aşırı hareketli olmaları nedeniyle okulun ilk haftalarından itibaren dikkat çekerek sık uyarı alanlar listesine yerleşirler. Sırasında oturamaz, ayağa kalkma gereksinimi duyarlar, ders sırasında konuşarak sınıf düzenini bozarlar. Derse ilgi göstermezler, başka şeylerle oyalanırlar. Derste sıkılmaları nedeniyle sınıfın dikkatini ve huzurunu bozacak davranışlar sergileyebilirler. El yazıları ve defter düzenleri bozuktur. Dağınıklık ve düzensizlik gösterirler. Unutkandırlar ve sık sık okul araç gereçlerini kaybederler. Arkadaşları ile ilişki sorunları yaşarlar. Aşırı hareketlilik, dikkatsizlik ve dürtüsellik sonucu istemeden de olsa arkadaşlarına zarar verebilir ve ceza alabilirler. Sıkça alınan eleştiriler sonunda ve davranış denetiminin yapıcı olmaması durumunda karşı gelme bozukluğu ya da düşük benlik saygısı gibi ek sorunların görülmesi hiç de şaşırtıcı değildir. Sabırsızlıkları nedeniyle sınavlarda soruları çabuk ve yanlış okuma ya da sorunun tamamını okumadan yanıtlamaya çalışma görülebilir. DEHB zekadan bağımsızdır, her zeka düzeyinde görülebilir. Dürtüsel oluşları, dikkat eksiklikleri ve bir işi sonuçlandırmadaki güçlükleri nedeniyle zaman içinde sınıf düzeyinin gerisinde kalabilirler. Öğretmenleri sıklıkla kapasitelerin altında başarı gösterdiklerini düşünürler. DEHB olan çocukların okul durumlarında görülen bir özellikte değişken performanslarıdır. Aynı dersten bazen çok düşük bazen de çok yüksek notlar getirebilirler. Evdeki kurallara da uymakta zorlanırlar, sorumluluk almaktan kaçınırlar. Yeme uyku sorunlarına rastlanabilir. Yemek masasının başından sık sık kalkabilirler.

DEHB yaşam boyu süreklilik gösterebilen bir bozukluktur. Yaşla birlikte hiperaktivite belirtileri daha az gözlenirken, dürtüsellik ve dikkat dağınıklığı devam eder. Ergenlerde yakınma olarak motor etkinlikteki artış yerine içsel huzursuzluk ön planda olabilir. DEHB olan gençlerde aile ilişkileri ve sosyal yaşamda artmış çatışmalar, ilişki sorunları, içsel huzursuzluk, yüksek riskli davranışlara eğilim (hızlı araç kullanma gibi), sık eş değiştirme, cinsel deneyimleri erken yaşama daha sıktır. Daha ileri yaşlarda ve erişkinlikte dikkat eksikliği, planlarını tamamlayamama, bir etkinliği bitirmeden diğerine geçme ve değişken duygudurum gibi belirtiler görülmektedir.

Karışan Klinik Durumlar Nelerdir?

Dikkat eksikliği dışında okuma yazma ya da matematik beceriksizliğine bağlı olarak ortaya çıkabilen değişik tipteki öğrenme bozuklukları DEHB’dan ayırt edilmelidir. Öğrenme yetersizliği olan bu çocuklar okulda sıkılmakta ve hevesleri kırılmaktadır. Yeterli yardımı alamadıkları okul ortamında ise çocuklarda huzursuzluk ve dikkatsizlik ortaya çıkmaktadır. Bu durum zeka geriliği olan çocuklar için de geçerlidir.

DEHB’dan ayrılması gereken önemli tanı da uyum bozukluğudur. Her ikisinde de benzer bulgular görülmektedir. Uyum bozukluğunda süre genellikle 6 aydan kısadır ve ortaya çıkışı yaşamın daha geç dönemlerindedir.

DEHB olan çocukların ders çalışma ve öğrenme ile ilgili güçlükleri nedeniyle anne baba ile çocuk arasında sürekli bir sürtüşme yaşanmaktadır. Bunun sonucunda çocuk örselenmekte, bazen aşağılanmakta ve giderek benlik saygısı düşmektedir. Bu çocuklarda klinik duruma sıklıkla karamsarlık eşlik etmektedir. DEHB’na ikincil olarak ortaya çıkan bu durum birincil depresyondan ayırt edilmelidir.

Eşlik Eden Bozukluklar;

Davranım Bozukluğu:

DEHB ile birliktelik gösteren bozukluklar arasında belki de en zor baş edilebilir bozukluk grubu davranım bozukluğudur. DEHB olan çocuklar dikkatsizlik ve ataklık nedeniyle çevreye zarar veren davranışlarda bulunabilirler, ancak kasıtlı olarak yapılmaz ve sonrasında pişmanlık ve üzüntü yaşanır. Davranım bozukluğunda ise yıkıcı davranışlar, kuralları bozma, yalan söyleme, çalma gibi sorunlar olabilir ve olaylar sonrasında çocukta pişmanlıktan çok huzursuzluk ve öfke duygularının hakim olduğu ve sonuçlarını bilmesine karşın yanlış davranışlarını tekrarladığı görülür. Çocuk ahlaki ve sosyal değerlerle ilgilenmez ve davranışlarının sorumluluğunu almaya direnç gösterir. Davranım bozukluğu olan çocuk tüm dünyanın ona karşı olduğunu, sevilmediğini düşünür ve değersizlik duyguları ile çevresine zarar vermeye çalışır. Bu davranışları ile aldığı olumsuz tepkiler kısır döngü yaratarak sorununun daha da derinleşmesine yol açar. Giderek başkalarının duygularını, incinip incinmemelerini hiç umursamaz hale gelir. Davranım bozukluğundaki görülen davranış sorunları niyetli ve tekrarlayıcı nitelik taşır. DEHB olan çocuk hatalı davranışlarından pişmanlık duyar ve düzeltmeye ya da tekrarlamamaya çaba harcar. DEHB ve davranım bozukluğu birlikteliğinde ise çocuk hatasını kabul etmez ve gereksiz yere cezalandırıldığını düşünerek öfkelenir.

Davranım bozukluğu çoğunlukla aile işleyişindeki ciddi sorunlar ya da çok olumsuz okul yaşantısı ya da karşı gelme bozukluğunun bir uzantısı olarak ortaya çıkar. Çok küçük bir grup DEHB çocukları ise davranım bozukluğu potansiyeli ile doğarlar. Çoğu ailenin sorduğu ‘Karşı gelmesi olan DEHB’li çocuk yardım almazsa ne olur?’ sorunun yanıtı ‘Davranım bozukluğu’ gelişir olacaktır. Çocuğun yaşadığı evde madde kötüye kullanımı, fiziksel/sözel kötü davranım varsa, depresyon ya da antisosyal davranışlar görür ya da bunlara maruz kalırsa davranım bozukluğunun ortaya çıkma riski daha da artar. Bu tip ailelerin çoğu çocuğun sorunları içerisinde büyüdüğünden bahseder. Gerçek şudur ki, zaten DEHB nedeniyle okulda zorluklar yaşayan çocuk yapıcı destek veremeyen bir eğitim sistem içinde aldığı eleştiriler ve negatif tutumlar ile davranım bozukluğuna kayacaktır. Okulda gereken destek ve kabulü göremeyen çocuklarda davranım bozukluğu şiddeti fazladır. Bu çocuklarda ileride agresif özellikler devam edebilir ve ‘antisosyal kişilik bozukluğu’gelişebilir. Çocuğu bu kısır döngüden çıkarabilmede kilit nokta erken müdahaledir.

Davranım bozukluklu DEHB olan çocuklara yönelik tedavi yaklaşımları nasıl olmalıdır?

Karşı gelme bozukluğu DEHB olan çocuklara tepkisel tartışmaları azaltmak için uygulanan zaman verme tekniği davranım bozukluklu DEHB olguları için yanlış bir strateji olabilir. Örneğin müdür ile görüşmeye alınmadan önce bir süre okul bahçesinde zaman geçirmesi istenen karşı gelme bozukluklu olgu süre sonunda daha sakinleşmiş olurken, davranım bozukluklu çocuğun öfkesi azalmamış, hatta bu süre içinde öğretmenlerinin arabalarını çizip zarar verdiği görülmüştür. Bu çocuklarla ahlaki değerler konusunda uzlaşmak son derece zordur. Çünkü toplumun ahlaki kurallarına bilerek karşı gelirler ve diğer bireylere kasıtlı zarar verirler. Çoğu bu davranışları bir tür intikam alma şeklinde yapar ve çevresindeki insanlar üzüldüğünde zafer kazanmış olduklarını hissederler. Bu nedenle böylesine bir sorunla baş etmek için örneğin ‘Kardeşine zarar verdin, bu davranışın hem beni hem de onu üzdü’ şeklindeki bir yaklaşım sorunları besleyebilir.

Bu olgularda yüzleştirmenin çok fazla etkisi olmamakta, inatlaşmaya neden olmaktadır. Karşı gelme bozukluğunda uygulanan yöntemler de bu çocuklarda etkili olmayabilir. Örneğin, ‘Ödevini yapmazsan TV seyretmeyeceksin’ şeklinde bir ceza yerine olumlu davranışı destekleyen ‘Ödevini yaparsan TV seyretmen konusunu düşünebiliriz’ denebilir. Aslında bu yöntem anne baba olarak net bir tutum olmasa da bu çocuklarla çalışırken esnek olmak, inatlaşmamak, bazen geri adım atmak gerektiğini göstermektedir. Çocuklar bu geri adımı bir zafer kazanma olarak algılayacaklardır. Önemli olan davranış değişikliğini sağlamaktır. ‘TV seyretmemene karar vermiştim, ancak görevlerini yerine getirerek bunu sen kazandın’ şeklindeki yaklaşım hem zafer kazanma duygusunu yaşatacak, hem de olumlu davranışı geliştirmesini pekiştirecektir. Anne babanın kendi duygularını söylemesi yerine bunu kendi için yaptığı, içinde bulunduğu şartları kendi çıkarı için en iyi şekilde nasıl değerlendirebileceği öğretilebilir. Uzun uzun anlatma yerine kısa ve net açıklamalar işe yarayacaktır. Örneğin çocuğa öğretmenden nefret etmenin kabul edilemeyeceğini ya da nefret edilecek kadar olumsuz olmadığını söyleyerek öğretmeni savunmak yerine ‘Öğretmenin ile anlaşamadığını biliyorum, bunu değiştirebileceğimi sanmıyorum, onunla tartışmanın sana nasıl bir yararı olduğunu bir düşün. Sınıfını geçmek ve derslerinde başarılı olmak için senin için hangisi uygunsa onu yap’ şeklinde yönlendirme denenebilir. Ayrıca ‘Öğretmeninin bu tavrı sen ne yaparsan değişir?’ yaklaşımı sorumluluğa yönelik düşünmeyi sağlayacaktır.

Bu çocuklarla iletişimde konuşmalarını bölmeden dinlemek öfkeli çıkışlarını azaltmaktadır. Belirli bir süre kendisini kesmeden dinleyeceği güvencesi vermek, belirli bir zamanla bu süreyi sınırlamak ve daha sonra sık sık rahatsızlık vermemesini istemek böylesi bir davranış sorununu azaltabilecektir. Bu çocuklar kendilerine karışılmamasını isteseler de sınır koyulmadığı taktirde kuralları daha zorlayacaklardır.

Karşı Gelme Bozukluğu:

DEHB olan özellikle erkek çocukların %30-50’si karşı gelme bozukluğu (KGB) tanısı da almaktadır. Bu çocuklar sıklıkla hiddetlenen, büyükleri ile tartışmaya giren, çoğu zaman isteyerek başkalarını kızdıran, kendi yaramazlıkları için başkalarını suçlayan, alıngan ve gücenik yapıda olan, kolay kızdırılan çocuklardır. Çoğu zaman kincidirler ve intikam almak isterler.

Karşı Gelme Bozukluklu DEHB olan çocuklara yönelik tedavi yaklaşımları nasıl olmalıdır?

Hangi olayların ya da davranışların çocukta olumsuz duygu, düşünce ve davranışlara neden olduğu izlenmelidir. Sadece olumsuz davranışlara odaklanıp, olumlu davranışların desteklenmemesi sıkça yapılan bir yanlıştır. Çocuğun gösterdiği uygun/olumlu davranışlar pekiştirilmeli ve ödüllendirilmelidir. Uzun uzadıya yapılacak davranışlar tartışmalar ya da fiziksel şiddetin sorunları körükleyeceği unutulmamalı, davranışlarda görülen yanlışlar ve olumsuzluklar yerinde ve zamanında tespit edilerek açık ve net bir şekilde uyarılmalıdır. ‘Bu şeklide davranmak yerine başka şekilde çözemez misin?’ şeklinde bir yaklaşımla çocuğun problem çözme becerileri artırılabilir ya da ‘şu şekilde davranmak daha uygun olabilir ne dersin?’ denerek, hem yol gösterici, hem işbirlikçi bir tutum sergilenebilir. İstenmeyen kendisi değil, bazı davranışlarıdır. Bu nedenle ‘bu davranışın yanlış’ şeklinde sorun olan davranışa odaklanmak gerekir. ‘asla, hiçbir zaman, hep’ gibi iletişimi zorlaştıran ve genel değerlendirmelere yol açan sözcüklerden kaçınılmalıdır. Ayrıca ‘annen olmam, beni mahvettin, seni bırakıp giderim’ gibi duygusal cezalardan kaçınılmalıdır. Küsmek, gücenmek yerine ilişkiye molalar vermek (örn. tıkanma yaşanan noktada ‘sen odanda, ben mutfakta 5 dakika duralım, sonra bunu tekrar konuşabiliriz’) her iki taraf için de rahatlamayı sağlayabilir, çatışmaları azaltabilir.

Tik (Tourette) Bozukluğu:

Bir yıldan daha uzun süredir devam eden, birden fazla kas grubunu tutan motor tik ve beraberinde boğaz temizleme, burun çekme gibi ses tiklerinin de görüldüğü kronik bir tik bozukluğu olan Tourette bozukluğu olgularının yaklaşık yarısında DEHB görülür. DEHB için kullanılan uyarıcı ilaçların tik bozukluğu olan çocuklarda tiklerin şiddetini artırabileceği akılda tutulmalıdır. Böylesi bir durumda hem tikler hem de hiperaktivite üzerine etkili olabilen klonidine geçilebilir veya tikler antipsikotiklerle, DEHB trisiklik antidepresanlarla kontrol edilebilir.

TEDAVİ NASIL PLANLANMALI/BASAMAKLARI NELERDİR?

Doğru tanıya ulaşmak için hekim tarafından şu basamaklar uygulanmalıdır;

Anne baba ve bakım veren diğer kişilerle ayrıntılı görüşme ile belirtilere yönelik öykü ve gelişimsel, tıbbi, sosyal, ailevi, akademik ve psikiyatrik öykünün alınması
Çocuğun gelişim düzeyine uygun görüşme ile belirti ve bulguların, özellikle kaygı, depresyon, intihar düşünceleri ya da uygunsuz düşüncelerin belirlenmesi
Genel tıbbi durumun değerlendirilmesi
Bilişsel (öğrenmeye yönelik zihinsel beceri) değerlendirme
Geniş kapsamlı bozukluğa yönelik ebeveyn ve öğretmen değerlendirmeleri
Gerekli görülen bazı olgularda ayrıca konuşma ve dil, ince ve kaba motor işlevlerin değerlendirilmesi gibi yardımcı değerlendirmelerin yapılması
Gerekli görüldüğünde görme ve işitmenin değerlendirmesine yönelik labaratuvar testleri.

Bozukluğun tedavisinde psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren çok yönlü tedavi yaklaşımı gerekmektedir. Psikososyal girişimler aile, okul ve çocuk üzerine yoğunlaşmaktadır. Aileye yönelik girişimlerde bozukluk ile ilgili bilgilendirme yapılır, destekleyici gruplar, kitaplar önerilir. Amaç çocuğun ev içi yıkıcı davranışlarını azaltmak yanında ebeveynlerin baş etme konusunda kendilerine güvenlerini artırma ve aile içi sorunları azaltmaya yöneliktir.

DEHB olan bireylerde çalışırken asıl amaç benlik saygısını artırmak ve dürtü denetimini sağlamaktır. Bu çocuk ve ergenler için sadece okul ya da iş değil, tüm yaşam daha zordur. Okulda akranlarıyla, eğiticiler ya da anne babasıyla yaşadıkları sorunlar benlik saygılarının azalmasına ya da bununla ilgili depresyona yol açabilmektedir.

Davranışçı tedaviler ödül ve cezaların kullanılması, görev üzerinde harcanan süreyi ve ders başarısını artırmaya yönelik düzenlemeler ile aşırı hareketliliğe yönelik uygulamaları içermektedir. Davranışçı-bilişsel yaklaşımlar DEHB olan çocuklara kendilerini düzenlemeleri için içsel stratejiler geliştirmelerine yardımcı olmada etkili bir tedavi bir seçeneğidir.

Bozukluğun belirtileri ebeveyn, çocuk ve kardeş ilişkileri üzerinde olumsuz etkilere yol açar. Ebeveynler yüksek düzeyde stres yaşarlar ve özellikle anneler depresyon açısından yüksek risk altındadırlar. DEHB olan çocuklardaki aile eğitimi programlarında, (1) ebeveynlik becerilerinin geliştirilmesi, (2) stresin azaltılması, (3) aile ilişkilerinin düzeltilmesi ve (4) bozukluğun hem birincil hem de ikincil belirtilerinin azaltılması amaçlanır.

Bozukluğun ilaç tedavisinde santral sinir sistemi uyarıcıları, antidepresanlar, kaygı gidericiler (anksiyolitikler), antiepileptikler, lityum, fenfluramin, klonidin ve guanfasin gibi ilaçlar kullanılmaktadır. FDA (Amerika Gıda ve İlaç Birliği) uyarıcı ilaçlardan dextroamfetaminin 3 yaşından, metilfenidatın (Ritalin ve Concerta) 6 yaşından sonra kullanımını onaylamıştır.

Metilfenidat DEHB olan çocukların ¾’ünde belirgin bir etki göstermektedir. Kısa etkilidir ve okul saatlerinde kullanımı etkili olmaktadır. İlacın en sık görülen yan etkileri baş ağrısı, bulantı ve uykusuzluktur. Bazı çocuklarda ilaç kesiminden kısa bir süre sonra orta derecede huzursuzluk ve hafif derecede hiperaktivite ortaya çıkmaktadır. Tikleri olan çocuklarda yakınmaları artırdığı bildirilmektedir. Metilfenidat motor etkinliği azaltmada dextroamfetaminden (ülkemizde bulunmamaktadır) daha etkindir. Uyarıcı ilaçlar karaciğerde metabolize edilir ve böbrekler tarafından atılır. Metilfenidatın karaciğerdeki metaboliti %75 oranında ritalinik asittir (bu madde farmakolojik olarak etkisizdir). Yeterli dozda metilfenidat alındıktan sonra 20 dakikada hedef belirtilerde düzelme görülür. Uyarıcı ilaçların yan etkilerine zaman içinde beden alışmakta, daha yüksek dozları tolere edebilmektedir. Hastalık üzerine etkilerine ise tolerans gelişimi görülmemektedir. Bu ilaçlar hemen ve kalıcı bir şekilde dikkat ile ilgili merkezleri uyarmaktadır.

Uyarıcılar bu ilaçlara karşı aşırı duyarlılığı olan ya da yoğun tikleri olan ve psikotik bozuklukların eşlik ettiği olgularda kullanılmamalıdır. Tik bozukluğunda uyarıcıların tik için kullanılan ilaçlarla birlikte kullanılması uygundur.

Uyarıcılar bazı ilaçların (ağrı kesici, antidepresanlar gibi) etkisini artırabilmektedir.

Tüm uyarıcı ilaçlar için ortak ve en sık görülen yan etkiler, iştah azalması, uykusuzluk, huzursuzluk, mide ve baş ağrısıdır. Bazı çocuklarda ilaç kesilmesinden sonra hafif huzursuzluk ve hareketlilik görülebilmektedir. Yan etkilerin çoğu ilacın kullanılması ile zaman içinde azalır. Uzun süreli izlem bu ilaçların büyümeyi (son boyu) etkilemediğini göstermektedir. Uyarıcı tedavisine ara verildiğinde telafi edici bir büyüme oluşmaktadır.

En etkili kan düzeyi için metilfenidatın yemekten 20 dakika önce alınması önerilir. Ancak iştahsızlık varsa yemeklerden sonra kullanılması uygundur. İlacın uyku üzerine (uyku süresi) olumsuz etkisini bertaraf etmek için de çocuğun uyku saatinden 6 saat önce alması uygun olacaktır.

İlacın etkinliği kısa sürede başladığı için bu ilk etkiden yararlanmak için ders çalışma öncesi kullanımı uygun olacaktır. Gün içinde etkinliği sürdürebilmek için sabah dozundan sonra (yaklaşık 4-6 saat) ikinci bir doz verilebilir. İlacın uzun etkili formu ile böylesi bir doz ayarlamasına gerek duyulmamaktadır.

İlaç düzenli kullanım ile yaklaşık 1,5-2 yıllık bir süre sonunda kalıcı olarak dikkat süresini uzatmakta ve tedavi sonlandırılabilmektedir. Çocuk ve ergenin ilaç kullanmaktaki zorluğu, ilaca bağlı hafif uyku ve iştah yakınmaları nedeniyle ders başarısının beklenmediği dönemlerde ilaç tatilleri önerilmektedir. Sömestr ve yaz tatili dönemlerinde ilacın kesilmesi, okul başladığı dönemde çocuk ve ergenin ilaçsız kendi çabalarını göstermeleri ve böylece ilacın kalıcı etkileri gözlenerek gerektiğinde ilaç tekrar başlanmayabilir.

Ancak ilaç uyku kaçırma, iştahsızlık ve kilo kaybı ya da diğer bazı ilaçların etkisini kuvvetlendirici etkisi nedeniyle suistimal edilebilmektedir. İlacın bu etkileri daha yüksek dozlarda ve kullanıldığı süre içinde görülmekte, ilaç kesilmesi ile iştah ve uyku ile ilgili etkiler kaybolmaktadır. İlacı tolere edemeyen ya da doz artırımına karşın istenen etkinliğin elde edilmediği olgularda diğer ilaç seçeneklerine geçilebilir.

Epilepsisi olan çocuklarda metilfenidat, nöroloji bölümünden yakın takip ile güvenle kullanılabileceği düşünülmektedir.

Bozukluğun fark edilmediği ve tedavi desteği alınmadığı durumlarda, uzun sürelerde ders başarısında düşmeye, sosyal güçlüklere, daha sık kazalar nedeniyle yaralanmalara ve yetişkinlik dönemlerinde alkol, sigara ve madde kullanımı açısından sorun yaratabilmektedir. Bu çocukların anne babalarında engellenmişlik duygusu, evlilik uyumsuzluğu ve boşanma oranlarının daha fazla olduğu bildirilmektedir.

Ülkemizde bulunan tek uyarıcı ilaç metilfenidattır. İlacın iki şekli bulunmaktadır;

Ritalin: 10mg metilfenidat etken maddesi içerir. Etki süresi 4-6 saattir. Sabah alındığında, öğleden sonra dikkat gerektiren etkinlikler için ikinci bir doz alınması gerekmektedir.
Concerta: 18, 27, 36 ve 54 mg metilfenidat içeren uzun süreli salınımlı tabletler şeklindedir. Etki süresi 11-12 saat sürmektedir.

DEHB’nun Seyri ve Sonlanışı:

DEHB olan çocukların %40-50 kadarında bozukluğa ilişkin belirtiler çok az sorun yaratmakta, ergenliğe girişle birlikte kaybolmaktadır. Kesin olmamakla birlikte vakaların %50’si erişkinlik döneminde de devam eder. Bu nedenle yaşamın her döneminde tedavi girişimleri gerekli olabilir. Olguların %50’sinde bir başka aile bireyi de etkilenmiştir.

ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ/HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Genellikle bozukluk ilkokul döneminde çocuğun okula uyumunun aksamasıyla teşhis edilmekte, klinik olarak gelişimle uyumlu olarak dikkat süresi yaşla uzamakta, yaklaşık 11-13 yaşlarında aşırı hareketlilik azalarak kaybolabilmektedir. Ancak bozukluğun belirtilerinden dikkat süresinin kısalığı ve dürtüsellik belirtileri yaşam boyu sürebilmektedir.

DEHB’nun gelişimsel bir bozukluk olduğu göz önüne alındığında belirtilerin zaman içinde gelişimi anlaşılabilecektir. Doğumdan sonra hızla olgunlaşmaya başlayan beynin bu gelişimi yaklaşık 19-21 yılı bulmaktadır. Tüm beyin işlevleri gibi dikkat ile ilgili merkezlerin gelişimi de devam etmektedir. Bu süreç DEHB olgularında da yaşanmaktadır. Olguların büyük bir bölümünde belirtiler ergenlik döneminin sonuna doğru, azalmakta ya da sönmekte ya da bu yaştan sonra biçim değiştirmektedir. Olguların %15-20 kadarında ise belirtiler erişkinlikte de sürmektedir. Belirtileri sergileyen ergenlerin yarısında bozukluğun erişkinlik döneminde de sürdüğünü söyleyebiliriz. Bu olgularda davranış sorunları ve antisosyal kişilik bozukluğu gelişme riski de artmaktadır. Yine DEHB ile birlikte davranım bozukluğunun bir arada bulunduğu durumlarda madde bağımlılığı gelişme riski artmaktadır. Ancak bu seyir ve riskler zamanında uygulanan başarılı tedaviler ile giderilmekte ya da en az düzeye indirilebilmektedir.

Erişkinlerde de DEHB tanısı çocuk ve ergenlerde olduğu gibidir. Uzun süreli ve yaygın dikkati sürdürme zorluğu, dikkatin çabuk dağılması, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik öyküsü aranır. Çocuk ve ergenlerde tanı disiplin ve başarı ile ilgili beklentilerin artığı okul döneminde konmasına karşın, tanı için belirtilerin 5 yaşından öncede bulunması gerekmektedir. Erişkinler için de hatırlandığı ya da aktarıldığı kadar benzer sürecin sorgulanması gerekecektir.

Klinik Belirtileri Nelerdir?

Hiperaktivite;

Erişkin DEHB’da çocuklara benzer kendi aktivite düzeyine uygun iş ve arkadaşlıklar kurmaktadırlar. Masa başı işler yerine hareket olanağı veren işler tercih edilir. Huzursuzluk ve hareket etme hissi o kadar fazladır ki birlikte yaşayanlar açısından sürekli hareket halindeki böyle birini izlemek bile yorucudur. Hareket edebileceği etkinlikleri seçer. Bir toplantı düzenleneceğinde hemen bu ekibin içinde yer alır ve tüm koşuşturmayı gerektiren işleri üstlenir. Dışardan bakıldığında sürekli hareket halindedir. Bu hareketliliği gerektiren bir şey olup olmadığı sorulduğunda çeşitli bahaneleri vardır. Çeşitli aksaklıkların olduğunu ya da olabileceğini, bunları düzenlemek için koşturduğunu belirtir. Aslında toplantı süresince hareketsiz oturması olanaksızdır. Böylesi yakınmalar nedeniyle çevresindekiler bu koşuşturmayı işinin gerekliliğine bağlamaktadır.

DEHB karşın bir kişinin belirli bir iş ortamında çalışıyor olması ve başarılı olması, bozukluğun oluşturacağı olumsuz etkiler göz önüne alındığında ortalama ya da daha fazla zeka düzeyini gerektirmektedir. Burada tüm kapasiteyi kullanamama söz konusudur. Bazı olgular başlangıçta yöneticilerinin zoruyla azda olsa denetimi sağlayarak işlerinde hızla yükselirler. Ancak yönetici konumu gibi sürekli oturma gerektiğinde ve denetleme gevşediğinde sıkıntı başlar. Sürekli dağınık bir çalışma masası, yerinden sürekli kalkmaya yönelik çeşitli bahaneler tipiktir.

Dikkatsizlik;

DEHB olan çocuklarda gözlenen dışsal uyaranlardan etkilenmeye nazaran erişkinler büyük bir oranda içsel dikkat bölünmesi yaşarlar. Kafasında aynı anda birden fazla işi sürdürmeye çalışma, düşünceden düşünceye sıçrama vardır ve birine odaklanmak olanaklı değildir. Bu nedenle birçok işe başlama ve sürdürme çabası vardır. Ancak bu çabalar uzun süremeyeceği için sonuçsuz kalır. ‘Kafa yorulması gerektiren birçok şey var’ şeklindeki yakınma sıktır.

Dürtüsellik;

Düşünülen şeyi eyleme geçirmeden önce hızlı bir şekilde değerlendirebilme ve olası sonuçları olumsuz ise engelleyebilme yine dikkat ile ilgili süreçlerin becerisine bağlıdır. Çocuk ve ergenlerde gelişimsel olarak bir dereceye kadar beceriksiz olan bu işlev, DEHB’da belirgin bir sıkıntıya neden olmaktadır. Konuşmaların arasına girme, tehlikeli bir şekilde tırmanma, atlama, arkadaşlarını itme-çekme, sürekli konuşma, sırasını beklemeden atılma gibi belirtilere neden olmaktadır. Erişkinlerde ise bu belirtiler daha fazla göze çarpacaktır. Sürekli konuşma, karşılıklı iletişimde dinlemeyi bekleyememe, sık sık karşısındaki kişinin sözün kesme, sırasını bekleyememe gibi belirtiler bazı erişkin olguların kendileri tarafından da fark edilmekte ve bu kişiler söz konusu belirtileri denetlemeye ilişkin büyük bir çaba sarf ettiklerini belirtmektedirler. Sıklıkla bu denetim yetersiz kalmakta, olmadık bir yerde ve beklenmedik bir şekilde bu düşünceler davranışa yansımaktadır.

Otomobil kullanırken yaşanan kural ihlalleri en sık karşılaşılan sorunlardandır. Kırmızı ışıkta bekleyememe, tehlikeli bir şekilde ve düşünmeden şerit değiştirme, araç sollama, aşırı hızda sürme, aynı anda araç içinde bir şeylerle uğraşma gibi davranışlar nedeniyle sıklıkla trafik cezasına maruz kalmakta ya da trafik kazalarına yol açmaktadırlar.

Erişkin DEHB olguları belirgin organizasyon sorunları yaşamaktadırlar. Bu sorunlar zaman kullanımında ve gerekli malzemenin düzenlenmesinde ortaya çıkmaktadır. Ev ve işyerinde bir program yapabilme, zamanı ve malzemeyi etkin kullanma becerisi yoktur. Bu büyük düzenleme sorunu tüm yaşamında ortaya çıkmaktadır. Bu organizasyon bozukluğunun sorumlusu DEHB’na bağlı içsel dikkatin çabuk dağılmasıdır.

Organizasyon zaman, düşünce ya da malzemelerin düzenlenmesi yanında bir ekip içinde de belirli bir programa uyabilmeyi gerektirir. Organizasyon sorunu olan çocuk ve ergenlerde özgül öğrenme güçlülerinin bir örüntüsü olarak defterleri, ders notları ve ders malzemeleri düzensiz ve kötü kullanılmıştır. Bir şeyleri unutur ya da kaybederler, çalışma ortamlarını berbat şeklide bırakırlar. Aynı sorunlar erişkinlerde de eğitim hayatında, işyerinde ya da aile ortamında ortaya çıkmaktadır. Onların yaşadığı ortamı düzenlemeye kalktığınızda; gerekli eşyaları ayırmak, yaşadığı iş ya da ev ortamını düzenlemek, eşyalarını toplamak, kirliye ayırmak, katlamak, çalışma masasını, odasını düzenlemek baş etmesi olanaksız işlerdir. Masanın düzenlenmesi istendiğinde nasıl bir ayırım yapacağı, nasıl dosyalayacağını bilmediğini söyleyecek ya da daha sonra aradığında nereye koyduğunu bulamayacağını belirtecektir. Bu nedenle DEHB olan bir erişkin için ‘Her şeyin göz önünde bir yerde durması gerekir’ ya da ‘kaybetmektense kötü görünmesi daha iyidir’.

Erişkin DEHB’da günü planlanması ve zamanın iyi şeklide kullanılması ile ilgili sorunlar da yaşanmaktadır. Belirli bir düzenleme yapılsa da buna uymak olanaksız olmaktadır. Burada da öncelik sırası karıştırılmaktadır. Sıklıkla kısa süreli bellek sorunları eşlik etmekte, böyle bir düzenleme listesi yapılmakta, ancak ya liste kaybedilmekte ya da listeye bakmak akla gelmemektedir.

Beynin ön bölgesinin (prefrontal korteks) en önemli işlevlerinden biri yürütücü işlevlerdir. Yürütücü işlevlerden hatırlama; bir görevi tamamlama, değerlendirme, onu gerçekleştirmeye yönelik yöntemleri planlama, bu süreci başlatma, uygulama ve tamamlamanın uygulanması için gerekli bir beceridir. DEHB olan erişkinde sorunun nasıl çözüleceğine ilişkin karar verme zorluğu vardır, başlasa da dalıp gider ya da saplanır kalır.

Erişkin DEHB Tedavisi Nasıl Planlanmalı?

Bozukluğun çocukluk ve ergenlerde ele alınması ve tedavisi ile benzerlik gösterir. Erişkin DEHB olgularında da ilaç dışı tedaviler önemlidir. Bozukluğa bağlı ikincil duygusal, sosyal ya da aile sorunları ele alınmalıdır. Eşlik eden bozukluklar değerlendirilmelidir. Bu bozukluk sıklıkla özgül öğrenme güçlüğü ile birlikte bulunmaktadır. Ayrıca iş ya da kariyere ilişkin yaşanan sorunlar belirlenmeli, nasıl çözüleceğine ilişkin yöntemler tartışılmalıdır.

Erişkin DEHB olgularının tedavisinde çocuk ve ergenlerde kullanılan antidepresanlar ve santral sinir sistemi uyarıcıları kullanılmaktadır. Metilfenidatın çocuk/ergenler için önerilen dozu (ortalama 30-40mg, maksimum 60 mg/gün) dozu erişkinleri için de geçerlidir. Erişkinler metilfenidatı daha çok bir etkinlik öncesi almayı tercih etmekte, ilacın kendilerini daha sakin yaptığını ve dürtüselliğini önlediğini belirtmektedirler. İlacın uykusuzluk, iştahsızlık ya da huzursuzluk gibi yan etkileri ilaç alma zamanının düzenlenmesi ile denetlenebilmektedir. Metilfenidat tedavisi öncesi eşlik eden kaygı, karamsarlık ya da tiklerin öncelikli olarak tedavi edilmesi ve kalan belirtilere yönelik metilfenidatın başlanması önemlidir. Hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu olgularda antidepresanlar tercih edilmektedir. Sonuç olarak DEHB erişkinlik döneminde de sıklıkla karşılaşılan bir sorundur.

- Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu