- Dürtü Kontrol Bozukluklari
Uzm. Dr. Turan ÇetinDürtü Kontrol Bozukluklari
Dürtü Kontrol Bozukluklarının Kavramsallaştırılması ve Değerlendirmesi
DKB ve dürtüselliğin sonuçları toplumu etkiledikçe bu bozukluğun klinisyen ve araştırmacılarca önemi artmıştır. Toplumsal değişiklikler ve yeni teknolojik gelişmeler de bozukluğun sıklığında artışına neden olmaktadır. İnternetin yaygınlaşması ve seks, kumar, alışveriş ve borsa işlemlerine sınırsız ulaşım imkanı dürtüsel davranışlarda artışa ve internet bağımlılığı gibi yeni dürtüsel davranış tiplerinin ortaya çıkasına neden olmuştur. ABD’de kumarın yasallaşması ve kumarhane ve internet üzerinden kumar oynama imkanının artması ile patolojik kumarbazlar artmıştır.
Amerikan Psikiyatri Birliği DKB kategorisinde; aralıklı patlayıcı bozukluk (agresif dürtülere engel olamama), piromani (yangın çıkarma isteğine engel olamama), patolojik kumarbazlık ve trikotillomani (saç çekme isteğine engel olamama) yer vermektedir. Fakat bu bozukluğa ait davranışlar başka mental hastalığı olan kişilerde de görülebilmektedir. Eğer semptomlar sık epizotlarla ortaya çıkıp kişinin normal fonksiyonlarını etkilerse o zaman bunlar DKB olarak sınıflandırılabilir.
Dürtü Kontrol Bozukluklarının Ana Özellikleri;
Gerekli Özellikler: Kişiye ya da diğerlerine zarar verecek bir dürtü, güçlü veya teşebbüsü engeleyememe
Eylemden Önce: Kişi artan bir heyecan veya gerilim hisseder
Eylemi Yaptığı Sırada: Kişi haz, ödüllendirilme veya rahatlama hisseder
Eylemden Sonra: Kişi gerilimden kurtulduğunu, rahatladığını hisseder veya pişmanlık, kendini küçümseme veya suçluluk hissedebilir
Dürtüsellik
DKB’leri doğru kavramsallaştırmak için bu bozukluklarda dürtüselliğin rolünü anlamak önemlidir. Dürtüsellik birçok psikiyatrik hastalığın da tanımlayıcı özelliğidir. Bunlar arasında borderline kişilik bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu gibi B kümesi davranış bozuklukları, disinhibe davranışlarla karakterize nörolojik hastalıklar, dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, madde/alkol kullanım bozukluğu, davranış bozukluğu, tıkınarak yeme, blumia ve parafililer yer almaktadır. DKB’ler genellikle cinsel kompulsiyonlar, madde kullanımı ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu gibi ilişkili bir grup hastalıkla beraberdir. Bipolar spektrum hastalıkları gibi dürtüselliğe katkıda bulunan komorbid (eştanı) durumlar da taranmalıdır.
Dürtüsellik (kişinin kendisine/çevresine potansiyel olarak zararlı bir dürtü, dürtü veya isteğe engel olamaması) sık görülen klinik bir problem ve insan davranışının temel bir özelliğidir. Dürtü çabuk ve kasıtsızdır. Ani ve kısa süreli olabildiği gibi gerilimi sabit olarak artarak dürtü, kendi ve diğerlerini dikkate almadan patlayıcı bir şekilde ortaya çıkabilir. Dürtüsellik davranış olarak dikkatsizlik, zararlı davranışları öngörememe, ekstroversiyon (dışa dönüklük), sabırsızlık (ödüllendirmeyi erteleyememek, risk alma eğilimi, haz ve duygulanım artışı) şeklinde izlenir. Bir dürtüyü patolojik yapan dürtüye ve onu gerçekleştirmeye engel olamamaktır.
Dürtüselliği modüle eden üç major bilişsel komponent vadır;
Ödüllendirilmeyi erteleyememek. Ödül küçük de olsa, geç sonuçları negatif de olsa ödüllenmeye yönelik kararlar alırlar.
Distraktibilite (belirli bir işe dikkatini uzun süre toplayamama)
Dürtüsellik bilişsel olarak disinhibisyon yani kültürel normlar ve kısıtlamalara uymayan davranışların baskılanamaması ile karakterizedir.
Dürtüselliğe Boyutsal Yaklaşımlar
Dürtüselliğe kompulsivite ve dürtüsellik spektrumu boyunca boyutsal bakış açısıyla da yaklaşılabilir. Spektrumun bir ucunda tehlikeden tamamen uzak durmaya çalışan, çevrelerini tehdit dolu ve riskli olarak algılayan ve tehditleri nötralize etmek ve anksiyetelerini azaltmak için ritüel davranışlar sergileyen kompulsif bireyler, diğer ucunda çevrelerindeki tehditleri azımsayarak sürekli yüksek riskli davranışları benimseyen ve hükümlerindeki hatalar nedeniyle hatalarından ders almayan dürtüsel bireyler yer almaktadır. Ortada ise Tourette Sendromu, trikotillomani ve otizmde olduğu gibi anksiyeteyi azaltmak için kompulsif davranışlar ve heyecan, zevk veya ödül için dürtüsel davranışlar sergileyen kişiler yer almaktadır. Her iki komponentin kişide eş zamanlı veya hastalığın seyri boyunca değişik zamanlarda bulunması tuhaf değildir.
Kompulsivite ile Karşıtlık
Davranışa sürükleyen güç, kompulsiviteyi (zorlantı) dürtüsellikten ayırandır. İlki kaygıyı azaltma eforundan kaynaklanırken, ikincisi haz ve ödüle yönelik efordan kaynaklanır. Spektrumun her iki ucundaki kişiler de tekrarlayan davranışlardan kendilerini alamazlar. DKB ve obsesif-kompulsif bozukluktaki motivasyon veya dürtü arasındaki bu farklılık yanında dürtüsel bozukluklar genellikle ego-sintonik (egonun ihtiyaçları ve hedefleri ile uyumlu veya kabul edilebilir olan veya kişinin ideal benlik imajıyla tutarlı olan davranış, değer ve duygular), kompulsif bozukluklar ego-distonik (ego-sintonik karşıtı) olarak algılanırlar. DKB’ler haz veren bir eylemi gerçekleştirme dürtüsüyle başlasa da kaygı ve rahatsızlığı azaltmak için kompulsif olarak yapılan davranışlara dönüşebilirler.
Dürtüsel Agresyon
Aralıklı Patlayıcı Bozukluk gibi bazı hastalıklarda dürtüsel agresyon ile bağlantılıdır. Dürtüsel agresyon kasıtlı, daha önce planlanmamış, bir başka kişiye, objeye ya da kendisine zarar vermeye yönelik, verbal (sözel) ya da fiziksel agresif davranışlardır. İmpulsif agresif davranışlar sosyal çevre, iş ve aile ortamında problemlere neden olan morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Tecavüz, darp, cinayet, kazalar gibi vahşi suçların altında sıklıkla dürtüsel agresif davranışlar yatmaktadır. B kümesi kişilik bozukluğu olan hastalar planlı planlı planlı veya dürtüsel agresyon ile ortaya çıkabilirler ve genelde bu kişilere adli tıp vakalarında rastlanır. Dürtüsellik ve agresyon ayrıca ayrıca intihar düşüncesi ile de doğrudan ilişkilidir. İntiharların motivasyonu sadece çaresizlik olmayabilir, ani ve inhibe edilemeyen kişinin kendine dönük öfkesi de intihar ile sonuçlanabilir.
Tüm dürtüsel eylemler agresif değildir, fakat agresyon ve dürtüsellik aynı eylemde beraber görülebilir. Örneğin kendin zarar vermek, kendine zarar vermeye yönelik bir dürtüdür. Daha önceden planlanmadan kişinin kendini kesmesi dürtüsellik ve kendine dönük agresyonun kesiştiği noktadır.
Davranış Bozukluğu
Dürtüsellik ve agresyon arasındaki bağlantıyı örnekleyen bozukluklardan biri davranış bozukluğudur. Davranış bozukluğunun belirtileri erken çocukluk ve adolesan dönemde, diğer insanlara fiziksel zarar verme, eşyalara zarar verme, sahtekarlık, hırsızlık ve kuralların ciddi şekilde ihlali şeklinde ortaya çıkar. Davranış bozukluğunun diğer özellikleri risk alma alışkanlığı ve cinsel eylemlerin, alkol, sigara, madde kullanımı ve kuralsız hareketlerin erken başlaması şeklinde dürtüsel davranışlardır. Davranış bozukluğu olan kişi agresif özellikler gösterebilir, fakat kuralsız eylemlerini dürtüsel olarak gerçekleştirir.
ARALIKLI PATLAYICI BOZUKLUK (APB)
Birkaç çalışma (ABD’de) klinik popülasyonları ve bir kamu anketi sonuçlarına göre prevalansı (sıklığı) %1.1-1.3 arasında bulunmuştur. Bir diğer çalışmada APB oranını %3.8, hayat boyu yaşanılan APB oranının %6.2 olarak bulmuştur. APB şizofreni ve bipolar bozukluk gibi diğer major psikiyatrik bozukluklardan daha sık görülmektedir.
Başlama yaşı ortalama 16’dır. Prodromal dönem olmaksızın ani olarak başlar. Agresif epizodlar tipik olarak 30 dakikadan kısa sürer ve aşağıdakilerden 1 veya daha fazlasını içerir: sözlü sataşma, eşyaya zarar verme veya fiziksel şiddet. Bu epizodlar sosyal, yasal, finansal ve işle ilgili problemlere ve kişisel çıkmazlara neden olur. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülür. APB ile birlikte en sık eşlik eden bozukluklar; anksiyete, madde kullanımı, yeme bozuklukları ve diğer dürtüsel bozukluklardır.
Klinik çalışmalar ve aile anamnezi bilgileri APB’nin ailesel olduğunu düşündürmektedir. Şiddet eylemleri ve şiddet hikayesi birinci derece akrabalarda şiddet eylemleri ile korelasyon göstermektedir. Bu kişilerin 1. derece akrabalarının 1/3’ünde APB bildirilmiştir. İkiz çalışmaları dürtüsellik ve agresyonun genetik yatkınlık ile ilişkili olduğu hipotezini teyit etmiştir. Fakat APB ile ilgili ikiz çalışmaları bulunmamaktadır. Bu her iki özelliğin genetik yatkınlığı %28-47 arasındadır.
Tedavi:
Bu olgularda öfke ve agresyon tedavisi bilişsel-davranışçı grup terapisi odaklıdır. Anksiyete bozukluklarında sık kullanılan ‘hayali maruz kalma terapisi’ öfke tedavisi ile ilgili kontrolsüz bir pilot çalışmada (kişiler öfkelendiren senaryolara maruz bırakıldılar) tedavinin faydalı olduğu görüldü. Son zamanlarda agresyon farmakoterapisi ile ilgili çalışmalarda SSGİ’lar ve duygudurum dengeleyicileri ilk seçenek tedavi olarak çalışılmaktadır. Borderline kişilik bozukluğu ve şizotipal kişilk bozukluğu olan yatarak tedavi gören hasta grubunda trisiklik antidepresan amitriptilin ile yapılan bir çalışmada bazı hastalarda agresyon ve dürtüsellikte kötüleşme gözlendi. Kötüye gidiş trisiklik antidepresanların noradrenerjik etkilerinden dolayı olabilir. Dolayısıyla bu hastalarda yeni kuşak dual etkili antidepresan kullanımına temkinli yaklaşılmalıdır. SSGİ ve duygudurum dengeleyicilerinin yan etki sıklıkları göz önünde bulundurulduğunda APB tedavisinde ilk önce SSGİ ajanla başlanmalıdır. Fakat hasta agresif ise ve bipolar bozukluk hikayesi varsa o zaman duygudurum dengeleyicileri ile tedavi daha uygun olacaktır.
KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞLARI
Kendine zarar verme davranışları dikkat çekme, anlaşılma ve tedavi arama yöntemleri açısından klinisyenleri şoke etmekte ve klinisyenler için problem oluşturmaktadır. Kendine zarar verme davranışı ölümü hedeflemeden kişinin kendi vücuduna bilerek fiziksel zarar vermesi olarak tanımlanabilir.
Yakın zamanda Simeon ve Favazza tüm kendine zarar verme davranışlarını için fenomenolojik (görünüm) temelli ve klinik pratik ile uyumlu kapsamlı bir sınıflandırma şeması (dört majör kategori) önerdiler: stereotipik, majör, kompulsif ve dürtüsel.
Stereotipik kendine zarar verme davranışı sık tekrarlanan, monoton, sabit, genellikle ritmik, hastanın kendini kaptırmış gibi göründüğü, genellikle içeriksiz (düşünce, afekt veya anlam içermeyen) eylemler olarak tanımlanabilir. Bu davranışlar içinde kişinin kendini fiziksel olarak hafif veya hayatı tehdit edici boyutlara kadar yaraladığı davranışlar sayılabilir. Bu davranışlar daha çok organik nedenlerde görülür. Sıklıkla mental retardasyon, otizm ve Lesh-Nyhan, Cornelia de Lange’s ve Prader-Willi gibi sendromlar eşlik eder.
Majör kendine zarar verme davranışları kişinin kendisine dramatik ve hayatı tehdit edici biçimde zarar verdiği davranışları içerir: kastrasyon, göz çıkarma, ekstremite ampütasyonları. Genellikle şizofreni gibi psikotik durumlarda veya intoksikasyonlar, nörolojik bozukluklar, bipolar bozukluklar, ciddi kişilik bozukluklarında görülür. Sık rastlanan temalar günah, cinsel istekler ve ceza ve kurban olmaktır. Dinsel hezeyanlar sıktır.
Kompulsif kendine zarar verme davranışlarda tipik olarak günde birçok defa, tekrarlayıcı ve ritüel tarzda trikotillomani (saç çekme), onikofaji (tırnak yeme), cildi sıkıştırma veya tırnaklama (nörolojik cilt abrazyonları) gibi davranışlar görülür.
Dürtüsel kendine zarar verme davranışlarında en sık rastlanan davranışlar cilt kesme, yakma, kendine vurmadır. Bu davranışları dürtüsel agresyon eylemleri olarak kavramlaştırabiliriz. Kişinin agresyonu kendisine yönlendirdiği dürtüsellik intihar eğilimli kişilerden pek farkları yoktur. Bu hareketler kişinin tolere edemediği durumlarla ilgili olarak hızlı ve kısa süreli rahatlamasını sağlarlar. Bu davranışları belirleyen ve presipite eden faktörler ve motivasyonlar çok komplikedir. Ve tedavi etkinliğinin maksimize edilmesi için kişinin bunu nasıl tariflediği ve motivasyonu iyice anlaşılmalıdır.
Kendine zarar verme davranışı kadınlarda daha sıktır ve tipik olarak adolesan veya erken erişkinlik döneminde ortaya çıkar. Dürtüsel kendine zara verme davranışları borderline kişilik bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, dissosiyatif bozukluklar ve yeme bozuklukları gibi bozukluklarda daha sıktır.
Tanım:
Dürtüsel kendine zarar verme davranışı beş tanımlayıcı evreye ayrılmıştır. Tetikleyen olay genellikle gerçek ya da varsayılan kayıp, reddedilme veya terk edilmedir. Birçok tolere edilemeyen afekt tipi artarak olayı takip eder. Kendine zarar verme davranışını engelleme girişimi başarısız olur ve eylem gerçekleşir. Tipik olarak kısa süreli rahatlama hissedilir. Kişiler kendine zarar verme davranışlarına neden olan çok çeşitli ruh hali ve motivasyonlar tarif ederler. Bunlar tolere edilemeyen gerilimin serbestleştirilmesi, kişinin nefret ettiği taraflarına öfkesini yöneltmesi, kendini cezalandırma, daha zinde hissetmek için dissosiyasyonun kaldırılması, kendi üzerinde kontrolün veya omnipotansın tekrar elde edilmesi, kendini rahatlatmak, kişisel sınırlarını tekrar konfirme etmek, diğerleri ile iletişim kurmak veya kişileri kontrol etmek, cinsel haz veya öfori duyma, tolere edilemeyen yalnızlık, yabancılaşma, umutsuzluk veya çaresizlik hissetme, diğer olumsuz afektler veya düşüncelerle savaşma ve çelişen dissosiyatif durumların yansıtılması olarak sıralanabilir.
Kendine zarar veren kişiler hayatları boyunca daha fazla agresyon ve sosyopati hikayesi vardır ve kendine zara verme davranışının ciddiyeti kronik öfke ile yakından ilişkilidir. Otto Kernberg’in çalışması kendine zarar verme davranışını diğerlerini omnipotent olarak kontrol etmeye yönelik öç alma eylemi olarak tarif eder.
Çocukluk Dönemi Travmasıyla ilişki
Kendine zarar verme davranışı bildiren kadınlarda yapılan bir çalışmada katılımcıların %62’sinde çocukluk çağı travması (bunların %29’u hem cinsel ve fiziksel taciz, %17’si cinsel taciz, %16’sı fiziksel taciz) saptanmıştır. Kendine zarar veren ve vermeyen ensest ilişki mağdurlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada; kendine zarar verme davranışı bulunan kadınlarda daha uzun süre ve sıklıkla ensest ilişki yaşadığı ve genellikle ebeveynin ve daha fazla kişinin olaya karıştığı bildirilmiştir. Anne veya babanın küçük yaşta ölüm veya boşanma nedeniyle kaybedilmesi de kendine zarar verici davranışla ilişkili bulunmuştur. Kendine zarar verme davranışı kötü muamele gören veya iyi bakılmayan okul öncesi çocuklarda dahi bildirilmiştir.
Araştırmalar taciz olmaksızın ilgisizliğin kendine zarar verme davranışı gelişmesine ve tedaviye dirençli bir şeklide tetiklenmesine katkıda bulunduğunu göstermektedir. Kendine zarar verme davranışının en önemli habercisi cinsel taciz olarak bulunmuştur. Özellikle cinsel taciz yaşanan yaşın küçük olması ve çocukluk döneminde kaos, ayrılık ve ilgisizlik yaşanması kendine zarar verme davranışı ihtimalini artırıyordu. İlginç olarak bakıcıların ilgisizliği ve bakıcıdan ayrılma da kendine zarar verme davranışının devam etmesine ve tedaviye dirence neden olabilmektedir. Bu nedenle bu kişilerin güvenebilecekleri stabil bağlar kurma yeteneklerinde bozukluğa yol açtığı bildirilmiştir. Kendine zarar verme davranışı ile ilgili olarak daha az akla gelen bir başka çocukluk çağı travma tipi erken invaziv fiziksel travma, cerrahi veya mutilasyondur (vücudun görünümünü veya işlevini bozan fiziksel yaralanma).
Tedavi
Farmakoterapi: Sınırda kişilik bozukluğu ve şizotipal kişilik bozukluğu tanısı almış hastalarla yapılan bir çalışmada seçici seratonin geri alım inhibitörlerinden fluoksetin 80mg/gün tedavisi ile 12 haftalık bir takiple kendine zarar verme davranışlarında %97 oranında azalma gözlenmiştir. Fluoksetin tedavisine cevap alınamayan sınırda kişilik bozukluk tanılı hastaların 12 haftalık takiplerinde sertralin 200mg/gün kullanımı ile olumlu sonuçlar alınmıştır. 1 yıllık takipler sonrasında kendine zarar verme davranışlarında %93 oranında azalma gözlenmiştir.
Karbamazepin gibi duygudurum dengeleyicilerin kullanıldığı Borderline kişilik bozukluğu olanlarda yapılan bir başka çalışmada kontrolsüz davranışları dramatik azaltmakla birlikte duygudurumda pek fazla değişiklik saptanmamıştır. Valproatın kullanıldığı B kümesi kişilik bozuklukları olan bir başka çalışmada da dürtüsel agresyon ve irritabilitede anlamlı azalmalar gözlenmiştir.
Psikodinamik Psikoterapi: Gelenekçi psikoanalitik çerçevede kendine zarar verme, toplumca kabul görmeyen ve egoyu yoran güçlü agresif veya cinsel dürütülere karşı gelişen ilkel tolere edilemeyen suçluluk duygusunun dışa vurumu olarak görülür. Kendine zarar veren kişilerin vahşice kendilerini aşağılamaları ve yoğun suçluluk duygusu güçlü ve primitif superegoyu yansıtır. Kendine zarar verme davranışları da bu cezalandırıcı superegonun dinmeyen dışa vurumudur.
Obje ilişkileri teorisinde, diğerlerinin çeşitli mental reprezentasyonları objenin kişinin duygusal deneyleri olan yönlerini sarar. O zaman kendine zarar verme, değişik kendi ve obje reprezentasyonları arasında ilişki kurma çabaları ve zorlanmalarını yansıtan bir semptom olarak görülebilir. Melanie Klein kendine zarar verme davranışlarını egonun kötü objeleri öldürüp sevilen objeleri korumaya yönelik eylemi olarak tariflemiştir. Kendine zarar verme özellikle adolesanlarda anneye doğru regresif çekilmeye karşı direniş olarak da kabul edilebilir. Buradaki dinamik anneye duyulan güçlü ikircikli ve düşmanca bağlardan kurtulamama olabilir.
Ağrılı cilt uyaranları kendini tanımlama ve sınırlarını belirlemenin bir yoludur. Rosiello kendine zarar verme ve mazohist davranışların omnipotent narsisizm-infantil acizliği kontrol etmek için acıya katlanmayı seçmek ile kendilik duygusunu tazeleyebileceğine dikkat çekmiştir. Deneyin mazohist boyutunda saf ve yalnız olma, diğerleriyle bağları koparma ve çile çekerek galip gelme gibi fanteziler vardır.
Kendine zarar verme yoğun afekti modüle etmek, disforiyi azaltmak, heyecan veya öfori yaratmak için çok etkili bir yöntem olabilir. Kendine zarar verme dinmeyen sorunlu düşüncelerden ve bunların neden olduğu kontrol altına alınamayan gerilimden uzaklaştırır.
Kendine zarar verme tedavisinde anahtar konulardan biri çocukluk çağı travmalarıyla ilişkisidir. Kişinin kendine zarar vermesi taciz ile ilgili eski ve devam eden deneyimlerinin komplike bir şekilde eyleme dökülmesidir. Kişi kendini asıl taciz olayını gerçekleştiren diğerleriyle özdeşleştirir. Bu katlanılmayan yardıma muhtaç olma ve mağduriyet duygusunu transforme etmenin bir yoludur. Bu şekilde pasif olan aktifleştirilir ve omnipotan kontrol kurularak kişi kendisinin tacizcisi olur. Davranışa müdahale etmeyerek kendine zarar verenler kendilerini geçmişte pasif kalarak kendilerinin travmadan kurtarmayanlarla özdeşleştirirler. Belki de bu şekilde kendilerinin tacizin devam etmesine engel olamayan, suçlu, çaresiz ve korunmasız taraflarını cezalandırırlar. Kendine zarar vermek kişinin acıklı geçmişinden kendisini kurtarma yolu da olabilir.
Psikodinamik kendine zarar verme tedavisinde davranışların kişiye ifade ettiği anlamı ve bunu tetikleyen faktörleri araştırırken katı, fakat empatik bir duruş sergilenmelidir. Şu anda yaşanan deneyimi, tetikleyen olayları, eşlik eden düşünceler, duygular ve fantezileri, kişiler arası ilişkileri ve sonuçların değerlendirmesini içeren detaylı bir anamnez hayatidir. Tedavi eylemi kaçınılmaz hale getiren ruh halini kelimelere dökmeye, en yüzeyel ve ifade edilebilir olandan başlayarak değişik zamanlarda deneyimin değişik katmanlarını ifade etmeye odaklanır. Verbalizasyon ve sembolizasyon süreci hastanın kendisini daha fazla yansıtmasına ve eylemle ilişkili çelişkileri azaltarak tolere etmeyi öğrenmesine ve eylemlerini daha fazla ertelemesine yardım eder.
Altta yatan sado-mazohist obje ilişkileri açığa kavuşturulmalıdır ve bu ilişkileri hayata geçirecek alternatif yollar bulunmalıdır. Terapötik duruşta asıl olan primitif suçluluk ve utanma duygusunu ortaya çıkaran, egoyu güçlendiren ve katı sınırları muhafaza eden müdahalelerde bulunabilmektir. Kendine zarar vermenin kabul edilemez olduğu ve bunun hastanın kötü veya umutsuz anlamına gelmeyeceği mesajı hastaya iletilmelidir.
Egoyu destekleyen müdahaleler hastanın sıkışmışlık duygusunu daha iyi tolere edip, kendine zarar verme mekanizmalarını ertelemesine yardımcı olur. Hastalar stresli durumların kendilerine zarar vermeden üstesinden gelebilecekleri somut planlar yapmak konusunda cesaretlendirilmelidir.
CİNSEL KOMPULSİYONLAR
Cinsel kompulsiyonların doğası ve tanımı üzerine genel bir fikir birliği olmamakla birlikte bunlar temelde karşı konulamayan cinsel düşünceler, istekler ve davranışlardır. Cinsel kompulsiyonlar parafililer veya bazen parafilik olmayan cinsel alışkanlıklar olarak da tabir edilen parafili ile ilişkili bozukluklar olarak kategorize edilebilir. Her iki arasındaki ayrım her zaman yapılması mümkün olmayabilmekle beraber cinsel kompulsiyonun toplumsal normların dışında olup olmadığıdır.
Parafililer Amerikan Psikiyatri Birliği (DSM-5) tarafından tanımlanmıştır. Bu bozukluklar arasında; Gözetlemecilik Bozukluğu, Göstermecilik Bozukluğu, Sürtünmecilik Bozukluğu, Cinsel Mazoşizm Bozukluğu, Cinsel Sadizm Bozukluğu, Pedofili Bozukluğu, Fetişizm Bozukluğu, Karşıgiyim Bozukluğu, Tanımlanmamış Cinsel Sapkınlık Bozukluğu bulunmaktadır. Bu kategorideki bozuklukların hepsi toplumsal normlardan sapmış, genellikle güçlü ve persistan cinsel düşünceler ve davranışları içerir. Sıklıkla disfonksiyon, stres ve rızası olmayan kişiler söz konusudur.
Cinsel kompulsiyonlar obsesif-kompulsif spektrumda değerlendirilebilirler. Çünkü aynen obsesif-kompulsif bozuklukta (OKB) olduğu gibi obsesif düşünceler (cinsel düşünceler, fanteziler ve istekler) ve kompulsif tekrarlayan davranışlar ile karakterizedir. Fakat kompulsif cinsel davranışlar OKB’nin ritüel kompulsiyonlarından bir miktar farklıdır. OKB ritüelleri haz veren eylemler değildir, sıklıkla nötral veya irrite edici davranışlardır ve anksiyeteyi azaltmak için yapılır. Bu davranışlar başlarda bir miktar haz verici olabilse de zaman içinde haz verme özelliklerini kaybederler. Bu anlamda bağımlılıklar ve patolojik kumar gibi dürtüsel bozukluklara daha yakındır.
Cinsel obsesyonlar bir OKB prezentasyonu olabilir. Parafililer OKB’nin parçası olan cinsel obsesyonlardan ayırt edilebilir, çünkü ikincisi tekrarlayan, egodistonik, ahlaki olarak itici, anksiyete indükleyen ve genelde cinsel davranışlar yerine cinsel olmayan ritüellerle sonuçlanan başklarının özeline giren cinsel düşünce ve imajlar ile karakterizedir. Obsesif düşünceler kişinin bilmeden korktuğu cinsel davranışları yapmış olma korkusu veya inancını içerir. Dolayısıyla OKB’deki cinsel obsesyonlara cinsel düşünce ve korkulardan uzak durmak için tekrarlayan cinsel olmayan ritüeller eşlik eder.
TIKINARAK YEME
İki ana özelliği vardır; 1) kısa sürede (örn. herhangi iki saatlik sürede) aynı şartlar ve sürede birçok kişinin yiyeceği miktardan çok daha fazla miktarda yiyecek tüketmek ve 2) yemenin kontrolden çıkma hissinin oluşması. Üzerinde pek araştırma yapılmamakla beraber tıkınarak yeme, başka yeme bozukluklarının bir özelliği olabilir. Bunlar arasında Prader-Willi Sendromu, hiperfajik kısa boy sendromu ve bazı hipotalamik tümörler gibi nörolojik bozukluklar ve özellikle atipik antipsikotiklerle görülen ilaca bağlı hiperfajiler sayılabilir.
Tıkınarak yiyen birçok kişi dürtü kontrol bozukluklarına benzer bir şekilde gerilim, uyarılma veya tıkınma dürtüsüyle birlikte diğer negatif afektleri hisseder; tıkınılarak yemek yenilen dönemde haz duyulabilir, fakat eylemden sonra suçluluk, pişmanlık ve iğrenme hissi oluşur. Stunkard ilk kez 1959’da tıkınarak yemeyi tariflediğinde ‘haz verdiğini’ ve takip eden dönemde ‘ciddi rahatsızlık ve pişmanlık’ duyulduğunu ifade etmişti. Bulimiyalı 34 hastada yapılan bir başka çalışmada (Pyle, 1981) %71’inin tıkınarak yeme öncesi mutsuz, yeme sonrası %85’inde suçluluk ve endişe hissetlerini bildirildi. Bulimiyalı 275 hastayla yapılan bir takip çalışmasında (Mitchell, 1985) hastalara neden tıkınarak yedikleri sorulduğunda ‘gerginlik ve endişe hissi’, ‘bazı yiyeceklere karşı dayanılmaz istek’ ve ‘mutsuzluk’ ifadesini kullandılar.
Bu ve diğer çalışmalar tıkınarak yeme öncesinde negatif ruh hallerinin hakim olduğunu ve tıkınmanın bu negatif durumu azalttığını, hatta haz verdiğini, fakat aynı zamanda başka negatif duyguları indüklediğini göstermektedir. Tıkınarak yeme dolayısıyla afekt disregülasyonu ile karakterize dürtü kontrol bozukluğuna benzemektedir. Sıklıkla anksiyete komponenti olan disfori, tıkınma isteği ile birliktedir, tıkınma sırasında disfori geçer ve ruh hali yükselir, tıkınma sonrasında depresif komponenti olan disfori ortaya çıkar.
Diğer taraftan tıkınarak yeme, kötü içgörü, kabul etmeme veya egosintonisite ile sıkı bağlantısı nedeniyle dürtü kontrol bozukluklarına benzemektedir. Tıkınarak yemek yiyen kişiler tedavi için müracaat etmezler veya tıkındıklarını bile kabul etmezler/farkında değildirler. Tedavi için genelde tıkınarak yemenin komplikasyonları nedeniyle başvururlar. Kilo vermek için başvuran hastaların %82’si tıkınarak yeme davranışı bildirmiştir. Obez kişilerde tıkınmanın ciddiyeti obezitenin ciddiyeti ile ilişkilidir. Tıkınarak yiyen obez kişilerin tıkınmayan obezlere göre kiloları/vücut kitle endeksleri daha fazladır ve obesite ve diyetler daha erken yaşta başlamıştır. Ayrıca tip 2 diyabetli kişilerde tıkınarak yeme sıklığı artmıştır.
Bulimia nervoza ve BED (binge eating disorder)’e bağlı tıkınma birçok santral etkili farmakolojik tedaviye cevap vermektedir. Bunlar arasında antidepresanlar, santral etkili antiobesite ilaçları, birçok antikonvulzan ajanlar, opiat antagonistleri ve bazı yeni ilaçlar yer almaktadır.
TRİKOTİLLOMANİ (SAÇ YOLMA)
Tekrarlayan saç yolmalarla karakterize, belirgin saç kaybına yol açabilen kronik bir dürtü kontrol bozukluğudur. Genellikle erişkinlerde trikotillomani ile birlikte psikiyatrik komorbidite (eştanı) çok yaygın görülmektedir. En sık birliktelik ise duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve bağımlılık bozukluklarıdır. En sık birliktelik gösteren kişilik bozuklukları ise histriyonik, borderline ve obsesif-kompulsif kişilik bozukluklarıdır. Trikotillomanisi olan çocuk ve ergenlerde komorbidite sıklığı gerçekten erişkinlerden daha azsa, belki de bu çocuk ve ergenlere yapılacak başarılı erken müdahaleler geç erişkinlikte ortaya çıkabilecek psikiyatrik komorbid durumların sıklık ve şiddetini azaltabilir ve bozukluğa bağlı işlevsel bozulmayı önleyebilmesi açısından yararlı olabilir.
İşlevsel Bozulma ve Yaşam Kalitesi: Klinik açıdan trikotillomaninin işlevselliği belirgin olarak etkilediği açıktır, bu özellikle başlangıcı erken ergenlikteki duyarlı dönemlere rastladığında daha belirgin olmaktadır. Klinik örneklemlerde toplumsal aktivitelerden, cinsel yakınlaşmadan ve atletik faaliyetlerden belirgin şekilde sıkıntı duyma ve bunlardan kaçınma oranları çok yüksektir, ayrıca çalışmalar hastaların saç yolmak için günde bir saatten fazla zaman harcadıklarını göstermektedir. Ek olarak mesleki işlevsellikte işten kaçınma, çalışmada yavaşlama, iş arkadaşlarıyla ilişkilerde azalma ve kariyer ile ilgili düşüncelerde azalmayı içeren mesleki işlevsellikte azalma gözlenebilmektedir.
Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB) ile İlişkisi: Saç yolmaların kompulsiyonlara benzer şekildeki tekrarlayıcı, kontrol dışı doğası ve trikotillomanide seratoni geri alım inhibitörlerine olası yanıtlılık gibi benzerlikleri nedeniyle pek çoklarınca OKB’ye benzetilmiştir. Trikotillomaninin OKB içinde sınıflandırılması OKB hastalarında görülen yüksek trikotillomani oranlarıyla da desteklenmektedir. Trikotillomanideki tekrarlayıcı davranışların tabiatı genellikle saç yolmanın topografisiyle sınırlıdır, oysa OKB’deki kompulsiyonlar sıklıkla anksiyeteyi azaltmaya yönelik sergilenen çeşitli davranışlardan oluşmaktadır. Ayrıca OKB’si olan kişiler kompulsiyonları hoşa gitmeyen, ancak olumsuz etkiyi azaltmak için ihtiyaç duyulan davranışlar olarak tanımlanırken, çoğu trikotillomanili saç yolmayı keyif verici ve tatmin sağlayıcı olarak tanımlamaktadır. Dolayısıyla OKB’nin sürekliliği negatif pekiştirme mekanizmasıyla (olumsuz etkinin azaltılması) olurken, trikotillomaninin sürekliliği daha çok olumlu pekiştirme ile gerçekleşmektedir.
Biyolojik Yatkınlık: Trikotillomani gelişen hastalarda biyolojik yatkınlık olasılığı yüksek görünmektedir. Ailesel araştırmalar trikotillomaninin birinci derecede yakın akrabalarda OKB ya da diğer aşırı alışkanlıkların artmış oranlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. Nonspesifik biyolojik bir yatkınlığın rahatsızlığı tolere etme güçlüğü olarak ortaya çıkabileceği bildirilmiştir. Rahatsızlık verici duygu ya da duyumlarını kontrol ya da elimine etme ihtiyacı hisseden bireyler trikotillomani ve diğer bozuklukların gelişimi açısından büyük risk altında olabilirler.
Saç Yolma İşaretleri: Saç yolmanın davranışsal modeline göre yolma davranışı strese normal yanıt olarak başlamakta, ancak er geç koşullanma mekanizmalarının içsel ve dışsal işaretleri ile ilişkili hale gelmektedir. Tanımlayıcı araştırmalar aşırı uyarılma (örn. olumsuz duygulanım durumları) ya da az uyarılma (örn. yorgunluk, sedanter aktiviteler, can sıkıntısı) ile ilişkili durumların saç yolma için yaygın işaretler olduğunu göstermiştir. Olumsuz duygulanım komponenti hissetme dönemlerinden oluşur (örn. öfkeli hissetmek, incinmiş hissetmek gibi) ve olumsuz kendini değerlendirme durumlarıyla ilişkilidir (örn. kişilerarası çatışmalar). Yerleşik/dalgın komponent ise yorgunluk (örn. uyku yoksunluğu) ve direkt dikkat gösterilen (örn. televizyon izlemek, okumak) durumlarla ilişkilidir. Fiziksel duyumlar da saç yolmayı uyaran işaretler olarak tanımlanabilir (ciltte aşırı duyarlılık, kaşıntı, irritasyon, basınç ve yanma hissi gibi).
Bu bozukluğun kavramsallaştırılmasında kognitif komponent de en azından bazı boyutlarıyla bulunmaktadır. Bazı olgularda kişinin yolma alışkanlığı ile ilgili olumsuz değerlendirme korkusu gibi negatif kognisyonlar yolma davranışın devamında rol oynayabilir; çünkü bu kognisyonlar olumsuz duygularda artış sonucu yolma isteğinin yükselmesine neden olur. Ek olarak hastalar bazen yolma isteği deneyimlerinin aksine çok miktarda kanıtlar elde edebilmelerine rağmen bu isteğinin asla geçmeyeceği ya da onlar yolana kadar daha da güçleneceğine dair endişe duyabilirler. Saç yolmanın olumlu etkileri ile ilgili inançlar (örn. saç yolmak daha iyi hissetmeme neden olacak) ya da yolmayı kolaylaştıran düşünceler de (örn. sadece bir tane daha yolacağım) yolma epizodlarının işaretleri olabilir.
Yolma ile ilgili yaygın bağlamsal işaretler saçın deforme olduğu ya da çekici olmadığı ile ilgili görsel işaretler (örn. asimetrik saç, gri saç varlığı), taktil duyumlar (örn. kaba bir saç hissi), geçmişte saç yolmanın olduğu yer ve aktiviteler, yalnız olmak ya da yolma araçlarının varlığıdır (cımbız gibi). Zamanla yolmanın neden olduğu güçlü yolma arzusu davranış döngüsünün devamına yol açarak saç yolma arzusunu daha da arttırır.
Saç Yolmanın Geç Dönem Sonuçları: en önemli geç dönem sonucu hastaların gizlemek için büyük çaba sarf ettiği, fiziksel görünüm üzerine olan olumsuz etkileridir. Saç kaybını gizlemek için fazla zaman ve paraya mal olan, rahatsız edici farklı şekillerde peruklar ya da değişik makyajlar kullanılabilir. Saç yolma döneminin ardından öfke, üzüntü ve suçluluk gibi olumsuz bir duygusal süreç de yaşanabilir. Saç yolma davranışları aynı zamanda kendini olumsuz değerlendirme, yolma sırasında kontrolünü kaybetmenin yarattığı hayal kırıklığı ve düşük benlik saygısı ile de birliktelik gösterir. Saç yolan kişiler kişilerarası çatışma, sosyal izolasyon yalnızlık bildirmişlerdir.
KLEPTOMANİ
Kleptomani bir psikiyatrik bozukluk olarak ilk kez 1980 yılında sınıflama sistemlerine girmiş, bir dürtü kontrol bozukluğu olarak da 2000 yılında tanımlanmıştır.
Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-5 Tanı Ölçütleri;
Kişisel kullanım için ya da parasal değeri açısından gereksinilmeyen nesneleri çalma dürtülerine karşı yineler biçimde karşı koyamama
Çalmaya yeltenmeden az önce giderek artan bir gerginlik duyma
Çalarken haz alma, sevinç duyma ya da rahatlama
Öfkesini göstermek ya da öç almak için çalma eylemine girişiliyor değildir ve bu eylem bir sanrı ya da varsanıya karşı bir tepki değildir.
Çalma, davranım bozukluğu, mani dönemi ya da antisosyal kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.
Çalınan nesnenin anlamsızlığı üzerine yoğunlaşan A ölçütü sıradan soyguncuyu kleptomanlardan ayıran madde olarak düşünülür. Kleptomani hastaları aslında çaldıkları nesnelere sahip olmayı arzu ederler, hatta onları kullanabilirler, ama onlara ihtiyaçları yoktur. Bu durum özellikle nesneleri istifleyen kleptomani hastaları için geçerli olabilir. Bu hastalar için aynı nesnenin çok sayıda benzeri genellikle gerekli değildir, ama nesne arzulanıyor olabilir ve pratikte kullanılıyor olabilir.
Ayrıca kleptomani hastaları çalma eylemi öncesi ve sonrasını hatırlamayabilirler. Bu hastalar çalma eyleminden önce gerginlik ve heyecan bildirmezler ve hırsızlık sonrası haz alma ve rahatlama olmaz. Aslında amnezi söyleyen kişiler dükkana giriş ve çıkışlarını hatırlamakla birlikte içeride olanları, hırsızlık dahil, anımsayamazlar. Amnezisi olmayan başka hastalar da hırsızlık öncesi gerginlik ve sonrasında haz söylemeyebilirler. Onun yerine bu hastalar hırsızlığı ‘otomatik’ veya ‘alışkanlık’ olarak tanımlayabilirler. Klinik kleptomani vakalarının çoğu tedaviye girmeden 10 yıl öncesinden beri hırsızlık yaptıklarını belirtirler. Bazı hastalar ise çalmaya başladıkları sırada gerginlik hissedip haz aldıklarını, ama zamanla bunun ‘alışkanlık’ olduğunu söylerler.
Kleptomani bozukluğu olanlarda diğer psikiyatrik bozukluklar yüksek oranlarda (yaşam boyu duygudurum bozukluğu %59-100 arasında değişmektedir) bulunmaktadır. Çalışmalarda yaşam boyu kaygı bozukluğu, dürtü kontrol bozukluğu, madde kullanım bozukluğu ve yeme bozukluğu birlikteliği sık görülmektedir. Çoğu paranoid ve histriyonik kişilk bozukluğu olmak üzere kişilik bozuklukları da hastaların %43-55’inde birliktelik göstermektedir.
Madde Kullanım Bozuklukları ile İlişkisi: Kleptomani ve Madde Kullanım Bozuklukları bir takım temel ortak özelliklere sahip gibi görünmektedir: 1) olumsuz sonuçlara rağmen tekrarlayıcı zorlantılar tarzında bir davranış, 2) sorunlu davranış üzerinde azalmış kontrol, 3) sorunlu davranıştan hemen önce bir craving (aşerme/istek) hali, 4) sorunlu davranış sırasında haz alma
Saha çalışmaları kleptomani ile madde kullanım bozuklukları arasında her iki yönde yüksek eş zamanlılık olarak ortaya çıkan bir ilişki olduğunu düşündürmektedir. Aile öyküsü verileri de alkol kullanımı ile kleptomanin ortak genetik katkı ile olabileceğini düşündürmektedir. Ek olarak farmakolojik veriler de (opioid antagonisti naltreksonun hem kleptomani hem de madde kullanım bozukluklarında muhtemel etkinliği) madde kullanım bozukluğu ile kleptomani arasında bir ilişki olabileceğini göstermektedir.
İşlevsel Bozulma, Yaşam Kalitesi ve Yasal Zorluklar: Kleptomani hastaları sosyal/mesleki işlevlerini yerine getirmekte ciddi sıkıntılar yaşarlar. Pek çok hasta evde/iş yerinde konsantre olmalarını güçleştiren araya giren çalmakla ilgili düşünce ve dürtülerden yakınırlar. Bir kısmı da işten genellikle öğleden sonra hırsızlık yapmak için erken çıktıklarını bildirmektedir. Yapmak istemediği bir davranışı kontrol edememe utanç ve suçluluk duygularına sebep olabilir. Utanç ve suçluluk duyguları gizleme de sebep olmaktadır. Daha ileri işlev kaybı, kleptomani hastalarında sıklıkla rastlanan artmış stres düzeyleri ve duygudurum bozukluklarının birlikteliğinden kaynaklanıyor olabilir. Çok sayıda kleptomani hastası davranışlarına engel olamamaktan dolayı ortaya çıktığı veya daha kötüleştiğini hissettikleri depresyon nedeniyle hastaneye yatmaları gerektiğini düşünmektedirler. Bazı hastalar kendilerini çalmaktan alıkoyabilmek için suisid (intihar fikri) bile düşünmüşlerdir. Çalışmalar kleptomani hastalarının %64-87’sinin göz altına alınma hikayesi olduğunu göstermektedir.
Psikolojik Teoriler: Kleptomaninin depresyon ve çocukluk dönemindeki gelişimle ilişkili olabileceğini destekleyen veriler vardır. Pek çok hastanın hırsızlıktan aldıkları hazza odaklanarak bazıları kleptomaninin stimulasyon (uyarılma) yoluyla depresif duygularından kurtulma girişimi olduğunu iddia etmişlerdir. Yani risk alma davranışı bazı hastalar için bir antidepresan etki yapabilir. Depresyondaki kişilerin kendilerini stresörlerden ve tatsız kognisyonlardan uzak tutmak için hırsızlık yapmaları da olasıdır. İlaç ve alkolün aksine hırsızlık intoksikasyona ve iş gücü kaybına yol açmadığı için çekici bir kaçış yolu olabilir. Depresyondaki kişiler çaldıkları nesneleri bir semptomatik rahatlama olarak, yakalanma riskini ise görece küçük ve teorik bir engel olarak görebilirler. Gelin görün ki doğrudan doğruya hırsızlıktan kaynaklanan sorunlar (yakalanmanın utançlığı ve mahcupluğu gibi) yanlış yönlenmiş bir semptom kontrol yöntemi olarak daha çok hırsızlık yapmaya neden olabilir.
Bir teori hırsızlığı, erken kayıpları sembolik olarak telafi etme çabası olarak görmektedir. Hırsızlık gerçek veya algılanan bir kaybın telafisi olabilir. İlginç olarak bu teoriye bir destek yakın zamanda yapılan ve kleptomani hastalarının normal deneklere göre önemli ölçüde daha düşük paternal ve maternal bakım skoru (ebeveynlerin sevgilerini gösterme dereceleri) bildirdikleri bir ebeveyn bağlanma çalışmasında bulunabilir. Ayrıca bir başka çalışmada kleptomani hastalarının kontrollere göre daha yüksek oranda alkol kullanım bozukluğu olan bir 1. derece akrabaları olduğu ortaya çıkmıştır.
Kleptomani hastalarında düşük bir ego gücü bulunabilir ve hırsızlık yaptığı dükkandan gözaltına alınmadan ayrılabiliyor olmanın verdiği başarı duygusu özsaygıyı arttırıyor olabilir.
Davranışçı modeller de kleptomani patogenezine ilişkin ipuçları sağlayabilir. Operant öğrenme açısından değerlendirildiğinde kleptomanideki olumlu pekiştirici çalınan nesne karşılığında hiçbir şey vermemektir. Benzer şekilde negatif pekiştirme hipotezi (örn. cezalandırma uyaranının olmaması) alışkanlık haline gelen bir davranışı başlatıp bitirmemenin çok büyük bir rahatsızlık yaratacağını söyler. Kleptomaniye uygulandığında bunun anlamı dürtünün rahatsız edici uyarımından kaçınabilmek için hırsızlık yapıldığıdır. Hatta kleptomaninin kendi kendini tedavi teorisi dahi negatif pekiştirme olarak düşünülebilir. Kişilerin tekrar tekrar tutuklandıkları halde neden hırsızlıktan vazgeçmediklerinin açıklaması da bu olabilir.
Davranışçı modelin yanı sıra, doğrudan kleptomanik davranışla bağlantılı bir takım düşünce yanlışları da olabilir: 1) yalnızca hırsızlık yapmanın depresif durumu/dürtüyü baskılayabileceği, 2) seçici hafıza (hırsızlığın heyecanını hatırlayıp, yakalanmanın utanç ve mahcupluğunu hatırlamamak), 3) kendini yanlış değerlendirme (örn. kişi çalarken yakalanmayı hak etmiştir, çünkü içten içe kişinin hiç değeri yoktur).
KOMPULSİF ALIŞVERİŞ
Kompulsif alışverişin uygun şekilde sınıflandırılması için yayınlarda büyük tartışmalar mevcuttur. Bazı araştırmalar kompulsif alışverişin alkol/madde kullanım bozukluklarına benzer olduğunu önerirken, bazıları Obsesif-Kompulsif Bozukluğa (OKB) olan benzerliğine odaklanıp, OKB spektrumunun içine yerleştirmişlerdir. Krapelin ve Bleuer geleneğini takip eden bazı araştırmacılar patolojik kumar gibi bozukluklara benzer bir şekilde, dürtü kontrol bozukluğu şeklinde sınıflandırmayı yeğlemişlerdir.
Kompulsif alışveriş için birçok tanımlama vardır. Faber ve O’Guinn (1989) ‘tüketicinin durduramadığı veya davranışını belirgin şeklide düzenleyemediği kronik alışveriş epizodları’ şeklinde tanımlamıştır. Edwards (1993), kompulsif satın almanın, stresin ve anksiyetenin olumsuz düşüncelerini bastırmak amacıyla etkilenen tüketicinin kontrol edemediği kronik ve tekrarlayıcı alışveriş ve harcama isteği olarak tanımlamayı önermiştir.
Kompulsif satın alma için tanısal ölçütler;
Satın alma ve alışveriş için uygunsuz aşırı meşguliyet veya uygunsuz satın alma veya alışveriş dürtüleri/davranışları aşağıdakilerden en az birini içerir:
Satın alma ile aşırı meşguliyet veya dayanılmaz girici ve/veya mantıksız olarak deneyimlenen satın alma dürtüleri
Sık sık karşılanabilecekken daha fazla satın alma, gereksiz olan şeyleri alma veya düşünülenden daha fazla alan alışveriş
Alışveriş aşırı meşguliyeti, dürtüleri veya davranışları fark edilir strese neden olur, zaman tüketir, sosyal veya mesleksel işlevselliği bozar veya finansal problemlere yol açar (borç veya iflas gibi)
Aşırı alışveriş veya satın alma davranışı hipomani veya mani dönemleri sırasında ortaya çıkmaz.
Değerlendirme: her klinik bozuklukta olduğu gibi, dikkatli sorgulama ile uygun öykü almak önemlidir. Değerlendirmenin amacı hastanın satın alma ve harcamaya karşı olan tavrını tanımlama ve sonrasında satın alma davranışları ve tavırlarıyla ilgili daha spesifik sorulara geçmektir. Genel araştırma amaçlı sorular sorulabilir;
Satın alma ve harcama ile çok aşırı meşgul olduğunuzu düşünüyor musunuz?
Satın alma davranışınızın aşırı, uygunsuz veya kontrol edilemez olduğunu düşünüyor musunuz?
Alışveriş arzularınızın, dürtülerinizin, fantezilerinizin veya davranışlarınız fazlaca zamanınızı tüketiyor mu, üzgün veya suçlu hissetmenize yol açtı mı veya hayatınızda ciddi problemlere yol açtı mı (finansal/yasal problemler, ilişkinin bitmesi gibi)?
Olumlu yanıtlarda daha detaylı sorular sorulmalıdır, bu davranış hangi sıklıkta ortaya çıkıyor, kişi ne almayı tercih ediyor ve ne kadar para harcıyor gibi. Aile üyeleri ve arkadaşlar önemli bilgi kaynakları olabilir.
Kişinin psikiyatrik öyküsü dikkatlice araştırılmalıdır, çünkü kompulsif alışveriş yapan çoğu kişide psikiyatrik bozukluk birlikteliği vardır. Spesifik bozuklukların olması tedavi stratejilerini belirleyeceği gibi abartılı alışveriş ve harcama için açıklamalar da gelebilir (komorbid OKB olan hastayı antidepresan ile tedavi etmek gibi). Kompulsif alışverişe neden olabilecek tıbbi sebepler (nörolojik bozukluklar, beyin tümörleri gibi) dışlanmalıdır. Bipolar bozuklukta aynı zamanda alışveriş ve harcama sebebi olarak dışlanmalıdır.
Kompulsif alışveriş ve harcama normal alışveriş davranışından ayrılmalıdır. Klinisyen alışverişin kültürel koşulları içinde oluştuğunun, kadın/erkek arasındaki alışveriş farklılıkları olduğunun farkında olmalıdır. Miras alan/piyango kazanan kişiler bir veya daha fazla harcama alemlerini keşfedebilirler. Sonuç olarak uygun değerlendirmeyi yapmak klinisyene kalmıştır.